肖铭甲普外科医师
罗贯虹消化内科副主任医师
发布时间 2018年11月23日
最后修订时间 2023年08月08日
术后肠麻痹又称「术后麻痹性肠梗阻」。
术后麻痹性肠梗阻是指腹部或非腹部手术后出现的顽固性便秘(排便排气减少或停止)和经口摄食不耐受(吃不下或吃了就吐),是由破坏胃肠道正常协调推进运动的非机械性因素导致。
麻痹性肠梗阻与机械性肠梗阻的区别在于是否存在肠道病变导致的严重狭窄或完全堵塞。所以麻痹性肠梗阻是在没有机械性因素的基础上发生的,也就是前面提到的非机械性因素导致的。
具体到术后麻痹性肠梗阻,就是由于手术后肠管失去蠕动能力,以致肠内容物不能运行、堵塞肠管,无法正常排便、排气超过 4~6 天以上。
而在术后 24~72 小时内排气排便就可以恢复的,目前认为属于生理性的肠蠕动减弱。
术后麻痹性肠梗阻是常见的术后并发症之一,尤其是腹部手术后。据报道 3%~17.4% 的腹部手术后病人会发生该并发症,尤其以结肠切除术后发生率最高。
最突出症状是腹胀,可表现为腹部膨隆、腹胀感和胀气感,多均匀性的累及全腹。严重的可以表现为全腹持续性胀痛。
恶心和/或呕吐,呕吐物大多没有粪臭味。
排气延迟或停止排气、排便。
不能耐受经口摄食,吃不下东西,部分病人伴有口渴、尿少。
腹部手术中的刺激:由于肠管受到牵拉、病变肠管切除、消化道重建等因素,术后肠管有不协调蠕动存在,造成肠内容物传输变缓,术后排气排便延迟。
腹腔内炎症反应:手术后腹腔内炎症反应,激活副交感神经系统,进而肠蠕动受抑制。
药物作用:阿片类止痛药、免疫抑制药、抗精神病药、解痉药等都可能导致肠蠕动变慢,严重时可造成肠内容物传输困难,若两种或两种以上上述药物连用,发生麻痹性肠梗阻的风险更高。
术后低钾血症。
已知的高危因素包括:
长时间的腹部或盆腔手术;
下消化道(结肠)手术;
开放式手术:开放式手术的肠道操作程度更大,发生术后肠麻痹的风险也更高;
推迟给予肠内营养或鼻胃管置入;
腹内炎症(如,腹膜炎、脓毒症);
围手术期并发症(如,术后肺炎、腹内脓肿);
术中和术后出血,需要输血;
围手术期使用阿片类物质;
男性、高龄、肥胖、吸烟。
手术后第 4 天或者 4 天以上胃肠功能未恢复的病人,满足下列至少两项:
然而现在也充分认识到上述标准的不足,其中部分症状和体征可能不够客观(如腹部膨隆的评估、放射影像学检查结果的解读),或可能与术后肠麻痹以外的其他原因混淆(如药物导致的恶心)。
术后肠麻痹需要与其他类型肠梗阻相鉴别。肠梗阻是最常见的腹部外科急症之一,包括机械性肠梗阻、麻痹性肠梗阻、血运性肠梗阻、炎性肠梗阻等类型。
机械性肠梗阻:机械性肠梗阻是肠管的器质性病变,主要因为肠管受外压、扭转、肿瘤等原因,肠腔内容物通过受阻,症状剧烈、急骤,常有明显的腹痛、腹胀、呕吐、停止排便排气。
血运性肠梗阻:多因肠道血管内血栓形成、栓塞等导致肠管缺血、坏死所致,易发生于老年、心律失常、心脏瓣膜病、动脉硬化严重、血液高凝状态的病人。
此病常表现为严重腹痛,但查体时腹部压痛轻微的「症状重、体征轻」表现,极易误诊漏诊。
炎性肠梗阻:炎性肠梗阻患者多有腹膜炎体征,发热、白细胞升高等感染表现突出。
对术后麻痹性肠梗阻病人应首先尝试采用非手术治疗以恢复肠道的蠕动功能,同时积极查找并治疗潜在的病因。
除了支持治疗外,目前尚没有研究发现有药物能特异性治疗迁延性术后肠麻痹。
支持治疗包括:尽量少用阿片类物质的疼痛控制策略、静脉补液和电解质补充治疗、饮食限制,以及对持续性恶心/呕吐患者选择性置入鼻胃管以便胃肠道减压。
应通过连续腹部检查对患者进行密切监测,以观察病情有无改善或恶化。若保守治疗 48~72 小时后病情仍未改善,则需进行其他影像学检查。
绝大多数时候,术后麻痹性肠梗阻病人接受支持治疗后均可恢复,不需要手术治疗。但极少数病人如出现肠穿孔、肠扭转等紧急情况,则需行急诊手术治疗以抢救生命。
正常成人每日分泌胃液量多达 2000 mL,同时会吞咽大量唾液、空气进入胃肠。胃肠减压的目的是吸出胃内的液体和空气,减轻肠管压力。
放置鼻胃管过程中多数病人会有强烈的呃逆感,此时反复做吞咽动作可缓解不适。
病人可能出现持续的呃逆感,强烈的不适可能造成焦虑、烦躁。但胃肠减压已被证明是肠梗阻治疗中最重要的手段,其作用无可替代,所以务必建议病人忍受一时痛苦争取早日康复。
术后麻痹性肠梗阻为功能性疾病,病人术后恢复饮食过程中要注意循序渐进,避免饮食不当导致病情反复,应遵医嘱从水、全流无渣食、流食逐步过渡到半流食、软食等。
随着近年来快速康复外科技术的发展,麻痹性肠梗阻的发生率已大大降低。主要的预防措施包括:
缩短手术前禁食禁水时间,既往多为 1~2 天,现在 2~8 小时;
放置中胸段硬膜外导管,并用局部麻醉药进行术后疼痛控制;
通过使用非甾体类抗炎药( NSAID )及其他非阿片类镇痛药,来减少阿片类物质的使用;
限制围手术期补液量;
在适当的时候尽可能进行微创手术而不是开腹手术;
尽量限制开腹手术切口的长度,对肠道进行轻柔处理并尽量减少操作;
术后咀嚼口香糖;
应用多模式加速康复方案进行术后护理:术后 24 小时内即开始活动四肢,一般情况好的患者可尽早下床活动;尽早恢复肠内营养,可经鼻饲、胃肠造瘘管滴入肠内营养制剂。