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简介

什么是胃十二指肠溃疡?

胃和十二指肠内壁的粘膜缺损,称为胃十二指肠溃疡。因为其形成与「胃酸-胃蛋白酶」的消化作用有关,故而又称为消化性溃疡。

胃十二指肠溃疡是家族性疾病或遗传病吗?

研究显示胃十二指肠溃疡与幽门螺杆菌感染有密切关系,由于幽门螺杆菌在环境、人群消化道内广泛存在,加上我国共餐习惯,尤其是部分家庭喂食孩子的不良习惯,同一个家庭可能存在多人同时感染幽门螺杆菌的情况,可能导致溃疡聚集性发病,部分胃十二指肠溃疡患者有明显的家族聚集性甚至家族史。此外,遗传学研究发现胃十二指肠溃疡的易感性与一些特定基因相关。所以,胃十二指肠溃疡在一定程度上可以被看做一种家族性疾病,可以从这个角度进行筛查和预防。但该病发生是多因素的,环境、幽门螺杆菌感染等外在因素影响更大,不能称为遗传病。

什么是胃十二指肠溃疡穿孔?

胃十二指肠溃疡进一步发展,侵蚀胃壁、十二指肠壁全层直至产生破损,消化液、食物自破损处进入腹膜腔内,即为胃十二指肠溃疡穿孔。

什么是腹膜腔?

在腹壁之内,胃、肠、肝等内脏之外,覆盖着一层膜样结构,称为腹膜,腹膜分为相互连续的壁腹膜和脏腹膜两部分,壁腹膜贴附于腹壁内面、膈肌下面,脏腹膜覆盖于内脏表面,壁腹膜和脏腹膜之间的潜在腔隙称为腹膜腔。正常情况下,腹膜腔内有 75~100 ml 淡黄色澄清液体,起着润滑作用。

症状

胃十二指肠溃疡穿孔有哪些症状?

  • 患者多在夜间或饱食后发病,起病时多为突发的中上腹刀割样剧痛,迅速扩展为全腹部剧痛,可放射至肩部,按压时加重,可伴有恶心、呕吐。

  • 发病 6~8 小时后可出现发热。进一步发展,患者可能出现手足湿冷、皮肤黏膜苍白、心率加快、血压下降、意识障碍等休克表现。
病因

胃十二指肠溃疡的病因是什么?

胃十二指肠溃疡的病因是多因素的,粘膜损伤与防御修复不足是两大方面,当病情发展到一定程度时,极易出现穿孔,具体有如下因素:

  • 胃酸与胃蛋白酶的侵蚀增强;

  • 幽门螺杆菌感染;

  • 粘膜防御和修复功能异常;

  • 药物因素,长期应用非甾体止痛药(芬必得、双氯芬酸等),糖皮质激素,抗血小板药(阿司匹林、氯吡格雷),免疫抑制剂(西罗莫司、他克莫司)等药物的病人容易诱发胃十二指肠溃疡;

  • 遗传易感性,部分胃十二指肠溃疡患者有明显家族聚集性;

  • 大量饮酒、长期吸烟、饮食不规律、暴饮暴食、长期精神紧张等也可诱发溃疡;

  • 放化疗后、慢性肝炎后肝硬化、慢性阻塞性肺疾病、胃泌素瘤患者也多见胃十二指肠溃疡。
诊断

胃十二指肠溃疡穿孔应就诊于哪个科室?

由于该病起病急、症状重,延误诊治后果严重,应尽可能至急诊科就诊,或至消化内科、普外科门诊,要求医护人员尽快协助完成相关检查。

诊断胃十二指肠溃疡穿孔需要做哪些检查?

  • 腹部立位平片是发现胃十二指肠穿孔的最便捷的检查。

  • 诊断性腹腔穿刺如抽出含胆汁、食物残渣的积液,可证实存在消化道穿孔。

  • 腹部 CT 不但可以发现胃十二指肠穿孔,而且有助于发现肿瘤性穿孔、消化道其他部位的消化道穿孔等疾病。

胃十二指肠溃疡穿孔可以在急诊或门诊明确诊断吗?

不可以,胃十二指肠溃疡穿孔只是消化道穿孔性疾病的一类,此外尚有肿瘤性穿孔、外伤性穿孔、异物性穿孔(如鱼刺、胃结石等造成的穿孔)等等,目前检查手段尚不能明确穿孔发生原因,需要结合病人的既往病史、本次症状等多方面考虑,必要时还需组织病理学检查。

治疗

胃十二指肠溃疡穿孔应如何治疗?

对于少数的腹痛轻微、压痛不明显、无发热、无恶心呕吐的患者,如发病前距上次进食超过 8 小时、距上次饮水超过 2 小时(可视为空腹状态),可采用内科保守治疗,同时密切观察病情。具体的保守治疗措施包括:

  • 禁食水,以免进食引起胃液进一步分泌,加重病情;

  • 鼻胃管持续微创减压;

  • 输液以维持水电解质平衡,静脉营养支持治疗;

  • 经静脉应用抗生素控制感染;

  • 经静脉应用制酸药物抑制胃酸分泌。

内科保守治疗期间症状加重,如腹痛加重,出现发热、恶心呕吐,甚至皮肤苍白、冷汗、心率快等休克症状,应及时手术。

大多数的胃十二指肠溃疡病人应行急诊手术治疗,以往最常用的手术方式为剖腹探查术,手术医师将根据探查所见,决定治疗方案。由于病人手术时往往腹腔内污染严重,同时机体处于强烈的应激状态,贸然施行较大手术难以承受,因此需遵循损伤控制原则,以修补穿孔、清除污染为主要目标,首选穿孔修补术。随着腹腔镜手术的普及,在有条件开展的医疗机构,可施行腹腔镜探查及穿孔修补术。

对于穿孔在 8 小时以内或者虽然超过 8 小时但腹腔内仅有少量污染物(由术者判断)的胃溃疡穿孔病人,如该病人曾行内科规范治疗但仍发生穿孔,或既往行穿孔修补此次再度穿孔,或合并幽门梗阻、大出血,都应考虑施行远端胃大部切除术,该术式的优点是一次手术可同时解决穿孔、难治性溃疡两个问题,但由于创伤大,急诊施行该手术,术后出血、胃瘘、胃瘫发生率较择期手术明显升高。因此术者务必严格把握指征。

腹腔镜手术的优势和劣势?

腹腔镜手术的优势在于:

  • 伤口小,术后患者伤口疼痛明显减轻;

  • 腹腔镜摄像有放大效果,观察病变更加清晰;

  • 术后发生肠粘连、肠梗阻的风险降低。

腹腔镜手术的劣势包括:

  • 对医生技术要求高;

  • 手术时间可能会延长;

  • 对患者心肺功能要求更高;

  • 有中转开腹手术的可能。

腹腔镜手术微创,「微」在哪里?能保证效果吗?

腹腔镜手术的微创是相对开腹手术的腹壁大切口而言,患者因腹壁伤口小,术后疼痛轻,可以早期下地活动,也可以保障充分的休息,从而促进康复。

原则上,腹腔镜手术与传统开腹手术的治疗效果是等同的,以恶性肿瘤根治性手术为例,二者应该达到的切除范围、淋巴结清扫范围没有区别。选择腹腔镜手术或者传统开腹手术,一方面要考虑患者的病情、审美要求,另一方面也应兼顾医疗机构的设备条件、主刀医生的技术水平。安全、有效是最重要的目标,其次才是追求微创。

术后有哪些注意事项?

  • 术后病人应遵医嘱,接受持续胃肠减压等治疗,适度活动以助胃肠功能恢复。

  • 待恢复肛门排气后可少量多次进流质饮食,再逐步恢复饮食。

  • 病人术后需至消化内科接受规范的抗胃十二指肠溃疡治疗,包括口服制酸药(首选质子泵抑制剂,如奥美拉唑、埃索美拉唑等)、抗幽门螺杆菌药物(阿莫西林或克拉霉素等),以促进粘膜修复、溃疡愈合。

  • 术后一个月行胃镜检查,观察溃疡愈合情况。

为什么术后一个月行胃镜检查?

胃溃疡有恶变可能,术中修补的胃穿孔有可能是早期的胃癌性穿孔,因此术后务必复查胃镜,明确有无胃癌。十二指肠溃疡恶变的可能很小,但仍需定期复查胃镜,评估治疗效果。

胃镜检查很难受,有没有替代方案?

截至目前,胃镜、肠镜这两项检查在胃、结直肠肿瘤筛查中的地位仍然十分重要,兼具经济、准确的优点,是大多数患者都有能力承担的最优选择。

如果对普通胃肠镜检查难以耐受,心肺功能好的患者可以选在在静脉麻醉下进行无痛胃肠镜检查。有麻醉禁忌的患者也可以选择磁控胶囊胃镜检查。这两种检查的费用要比普通胃肠镜高,可以量力选择。

其他血液检测指标(不论是标志物还是基因检查)目前都还不能足够灵敏和精确的诊断胃肠道肿瘤。

生活
预防

已知有胃十二指肠溃疡的病人,如何预防发生溃疡穿孔?

  • 接受规范的内科检查和治疗,溃疡患者如未开始药物治疗应筛查幽门螺杆菌(呼气试验),阳性者需根除幽门螺杆菌 2 周,后续继续抑酸等治疗 4~6 周。停药 4 周后需复查(C-13 呼气试验及胃镜),如果治疗效果欠佳,需重复活检排除恶性溃疡后,必要时加强治疗、延长疗程,直至痊愈。

  • 调整生活方式,戒烟戒酒,规律饮食,保证充分睡眠,自主调节心情从而避免长期高度紧张。

  • 应遵医嘱使用止痛药、抗血小板药(阿司匹林等)、糖皮质激素等药物。有溃疡病史或明显消化道不适症状者必要时可酌情使用抑酸剂,改善症状及预防溃疡。
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