肖铭甲普外科医师
程小飞肛肠外科副主任医师
发布时间 2019年01月08日
最后修订时间 2023年08月08日
缺血性结肠炎是由于结肠血液供应不足,或者血液回流受阻导致肠壁缺氧损伤所引起的慢性炎症性病变,是最常见的一种缺血性肠病。
结肠缺血的临床表现因临床情况、缺血的范围及持续时间而异。急性结肠缺血患者通常表现为迅速起病的轻度腹痛,受累及肠管区域腹部压痛,最常发生于左半结肠。
轻度至中度直肠出血或血性腹泻通常出现在腹痛发作 24 小时内。约 20% 的患者会发展为慢性缺血性结肠炎,此类患者的病程迁延但症状较不严重。
本病属较罕见的胃肠炎症,国外报道本病的累计发病率为每年 7.3/100 000,但一些病人在诊治过程中误诊为其他疾病,故实际发病率应该更高。国内发病率缺乏数据。
本病可发生于各个年龄段,但大多发生于 60 岁以上老年人,女性多于男性。
慢性缺血性结肠炎病人如病情严重、结肠缺血时间长,可能导致结肠缺血坏死乃至穿孔,进而发生急性弥漫性腹膜炎、感染性休克,如治疗不及时可能死亡。
本病的症状缺乏特异性,包括腹痛、便血、腹泻、排便感强烈、恶心、呕吐等。腹痛、排便感强烈、便血三种症状同时发生的病例约占所有病例的一半。
有慢性复发性结肠缺血发作的患者可出现复发性腹痛、血性腹泻、蛋白丢失性肠病所致体重减轻、复发性菌血症、持续性脓毒症或症状性结肠狭窄。
长跑运动员的慢性缺血性结肠炎表现为下腹疼痛、腹泻和轻度出血。
症状严重程度取决于缺血的程度和受影响的结肠的长度。
本病的危险可大致分为两类:
血管相关因素:包括高血压、高脂血症、糖尿病、血管炎、吸烟、高尿酸血症等;
肠管相关因素:包括慢性便秘、炎症性肠病、肠易激综合征、腹部手术史等。
本病缺乏特异性的实验室指标,但血常规、血生化等可能发现异常指标,例如在炎症急性加重的时候可能出现白细胞、中性粒细胞异常升高,组织损伤标志物包括肌酸激酶、乳酸脱氢酶、乳酸、淀粉酶等升高。
对于病情反复、病程长的病人,可能有贫血、低蛋白血症等。
腹部 X 线平片、常规腹部 CT 无法诊断本病,但可协助排除上消化道穿孔、肠梗阻等其他腹部急症。
增强 CT 或血管造影 CTA 不仅可以更清楚的显示病变肠管,还可显示腹部的大血管,如副主动脉、肠系膜上动脉、肠系膜下动脉、肠系膜上静脉等是否有狭窄、闭锁、硬化等异常,有助于本病的诊断。
结肠镜检查对本病有确诊意义,既可以直接观察肠粘膜以评估缺血损伤程度,也可以行活检来明确黏膜病理与其他疾病鉴别。
但对于怀疑存在结肠坏死甚至穿孔的病人,应慎用肠镜检查,以免加重病情。
按照肠镜所见,可分为三型:
一过型:为结肠黏膜或黏膜下层的损伤,损伤范围小,症状轻微,积极治疗后数日内可缓解,黏膜损伤可在 1~2 周内完全恢复;
狭窄型:肠镜下表现为范围较大的溃疡,损伤范围较大,伤及结肠的肌层,造成肠壁痉挛、水肿严重,肠腔狭窄,经数周、数月治疗后损伤方能修复,但多遗留明显瘢痕及局部肠腔狭窄;
坏疽型:结肠全层缺血坏死,可伴有穿孔、弥漫性腹膜炎、感染性休克等严重并发症。
通常根据病人的病史、症状、实验室检查的异常指标、腹部 CT 或肠镜等信息综合起来考虑,来诊断慢性缺血性结肠炎。
由于大多数病人的症状、检查结果缺乏特异性,因此本病初起时往往难以明确诊断。
一般来说,如病人存在上述的危险因素,出现了不明原因腹痛伴便血,应考虑到本病的可能,尽早行腹部 CT 检查或肠镜检查。
大多数一过型和狭窄型的病人经过内科治疗后病情均可好转,最主要的是持续静脉补液、维持血压等治疗以改善结肠的血流灌注,尽可能停用缩血管药物如肾上腺素、大剂量多巴胺等。
禁食以使肠管充分休息,应用广谱抗生素控制感染。
由于慢性缺血性结肠炎大多有心血管疾病、代谢疾病等基础病,积极治疗这些基础疾病对改善结肠缺血至关重要,包括控制血压、血糖、血脂,防止血栓形成等等。
对于肠腔严重狭窄导致完全性肠梗阻、怀疑恶性肿瘤或坏疽型的病人,应尽早手术,切除严重狭窄或坏死肠段。
对于腹痛时间短、腹腔内污染轻的病人,可以将切除肠段的上下游肠管直接行吻合以重建消化道;
对发病时间较长、病人基础状况差及腹腔内污染较重的病人,行一期吻合后发生吻合口瘘、吻合口狭窄的风险较高,应行上游肠管造瘘术,即将上游肠管断端经腹壁小切口拖至皮肤外造口,远端肠管旷置。
治疗效果取决于缺血部位和程度。大多数非坏疽型的病人治疗效果良好,可在 2~3 天内症状缓解。
但约 20% 的病人最终需进行手术,主要包括症状持续不缓解甚至加重,出现弥漫性腹膜炎、脓毒血症的病人,这部分病人即使经过及时的手术及积极的内科治疗,死亡率仍可高达 10% 以上。
积极治疗高血压、高血脂、糖尿病、冠心病等基础疾病,将血压、血糖、血脂、血尿酸等控制于基本正常的水平,戒烟戒酒,都有助于本病的预防。