丁香医生医学团队
洪建国普外科主治医师
发布时间 2018年01月19日
最后修订时间 2023年08月08日
胆道炎症以胆管炎症为主者称胆管炎,此病常和胆囊炎同时发生,比较常见的原因主要是患者胆汁淤积继发胆管细菌感染。
根据病情轻重,患者可能出现发热、腹痛、黄疸(皮肤、眼白发黄)等情况,严重者可出现感染性休克;根据病情缓急可分为急性和慢性两种类型。
急性化脓性梗阻性胆管炎是急性胆管炎的一种,病情比较危急。是因胆汁淤滞、胆管内压力迅速增高所致胆道急性化脓性感染。致病菌主要是革兰阴性杆菌,以大肠杆菌最多见。
有些病人因为未明确原因导致肝内外胆管炎症和纤维化,进而导致很多部位胆管狭窄。这就叫做原发性硬化性胆管炎。此病属于慢性胆管炎的范畴。遗传和免疫因素占了很大部分。
急性胆管炎经非手术治疗后,急性炎症获得控制,但未解决胆管内的原发病因(如肝内外胆管结石,胆道蛔虫症或奥狄括约肌狭窄等),胆管内炎症病变转为慢性。慢性胆管炎病根主要是患者胆管壁增厚。
急性胆管炎引起胆管感染,胆管粘膜充血水种,加重胆管的梗阻,胆汁逐渐由清亮变成脓性,胆管内的压力不断增高,梗阻近侧的胆管逐渐扩大。
胆管也可因感染化脓造成溃疡和胆道出血。即使手术消除了梗阻,解除了胆管高压,但在肝实质和胆管仍会留下损害,这也是本症严重性的原因。
急性胆管炎发生化脓改变后,含有脓性胆汁的胆管压力增高,引起肝脏胆汁排出受阻,肝内外胆管胆汁淤积、胆管扩张,肝内小胆管及周围的肝实质细胞亦可发生炎性改变。严重情况下肝细胞大片坏死,形成肝内多发性小脓肿。
医学上有个术语叫做 Charcot 三联症(腹痛、寒战高热、黄疸),这三个是典型症状。
此外急性化脓梗阻性胆管炎的患者还有休克(血压明显下降)、神经中枢系统受抑制表现(神志不清或昏迷),统称为 Reynolds 五联征。
慢性胆管炎的发病多较隐晦,没有明显症状,常偶然发现黄疸并进行性加重。患者因胆管往往不是完全阻塞,很少有灰白色大便。严重病人如合并胆道感染,可有急性胆管炎(右上腹痛,发热和寒战)的表现。
就诊后医生会进行 B 超、肝功能等检查,如果怀疑慢性胆管炎,会进行胆道造影检查确定诊断和病变范围。
慢性胆管炎患者胆管壁增厚,一定程度上影响胆汁排出,会对肝功能造成影响。
轻症患者有不适,易疲乏,厌食,体重减轻,腹痛,发热,黄疸,皮肤瘙痒,而无门静脉高压的症状和体征。
重症患者则有明显黄疸、肝脾大、腹水、脑病或食管静脉曲张出血等肝硬化晚期症状。
临床上慢性胆管炎的患者,经过一段时间的随诊,最后确诊,如果积极治疗,一般不会转化为胆管癌。但是如果不进行治疗,该病有一定的几率转化为胆管癌。
当胆管各种原因造成的梗阻和胆汁淤积变为完全梗阻或细菌感染加重时,急性胆管炎随之发作。
多数继发于胆管结石和胆道蛔虫症,此外也有因胆管狭窄和胆管肿瘤等病变引起。
严重的急性胆管炎是外科急腹症中死亡率较高的一种疾病。
急性胆管炎致病菌几乎都来自肠道,经壶腹或经胆肠吻合口(对于接受过胆肠吻合手术的病人,胆管和肠管会有吻合口,是胆道和肠道的交汇处)的通道逆行进入胆道(正常方向为胆汁经过胆管流入肠道)。细菌亦可通过血行或淋巴通道进入胆道。
致病菌主要为大肠杆菌、克雷白菌、粪链球菌和某些厌氧菌。
病因主要有慢性非特异性感染。
肠内细菌从门静脉侵入胆道系统,形成慢性炎症,胆管壁纤维组织增生,使胆管壁缩窄。
自身免疫性疾病也是一个重要病因,如果伴发节段性肠炎、慢性纤维性甲状腺炎和腹膜后纤维炎性硬化症等,血清中的免疫复合物常高于正常人时,应积极考虑有慢性胆管炎的可能。
该病还有可能与先天性因素、类圆线虫感染、酒精中毒、石胆酸等因素有关。
急性胆管炎一般原则为手术解除胆管梗阻,使胆管压力减低,引流通畅。
但在疾病早期,急性单纯性胆管炎,病情不太严重时,可先采用非手术方法保守治疗,解痉、镇痛。同时应用抗生素控制感染。
由于手术原则是解除导致胆管炎的梗阻,所以手术方法医生一般力求简单有效,主要是胆管切开探查和引流术。
方法是切开胆总管,暴露胆总管梗阻的区域,如有结石或者异物可以经手术取出,如为肿瘤可以切除。随后将胆总管塞入 T 形管,使胆汁通过 T 管排出体外。 一般控制手术时间尽量缩短,梗阻解除后病情自然可以恢复。
目前临床上对于胆管扩张较明显的病人,也可以首先采用经皮胆管穿刺引流术,解除胆道梗阻,待病情稳定、症状减轻、肝功能好转后再择期行手术治疗,这样可以减小围手术期风险。
由于急性化脓梗阻性胆管炎病情危重,病人处于感染性休克状态,没有办法耐受大手术,应设法紧急处理、稳定病情后,血压平稳、腹痛减轻、体温下降时,再择期施行根治手术。这些治疗,既能帮助控制病情,又是术前的准备。
临床上常使用经皮胆管穿刺引流或鼻胆管引流术,有条件时可以行经内镜逆行性胰胆管造影术(ERCP),来引流胆汁,减轻胆管的压力,帮助控制病情。
内镜治疗是目前医学的热点,因为不用开刀,创伤较小恢复也快。如果年老体弱、手术风险比较大的病人,可以进行内镜治疗。
内镜治疗的方法主要是将胃镜延长到十二指肠,并从胃镜中插管进入胆总管在十二指肠的开口,在此释放造影剂,显示胆总管的整体形态,如明显有结石或者其他异物梗阻可以尝试取石、取异物。如无法取石或怀疑肿瘤,可以置入鼻胆管绕过梗阻部位引流胆汁,作为暂时性处理,使胆总管不再堵塞。
内镜治疗对于在胆总管处(接近胆总管在肠道的开口处)的梗阻效果最佳。如梗阻位置较高、或结石较多难以取尽,一般成功率会降低。
值得注意的是,通过阅读病人的影像学资料,包括 CT、MRI 或 B 超,基本可以判断梗阻部位或结石的范围、数量,如果判断梗阻位置较高或结石较多、范围较大,则一般不采用内镜治疗解除梗阻,可以采用经皮胆管穿刺引流术等方法。
术后并发症较严重的主要包括急性肝功能衰竭、胆瘘、术后胆道出血(发生率均约 1%)。
在胆总管切开处放置 T 形引流管,一端通向肝管,一端通向胆总管下端,由腹壁穿出体外,接引流袋。主要目的是:
T 管胆汁引流一般每天约 300~700 ml,不同病人的胆汁引流量差别较大,和胆总管下段是否通畅也有很大关系。
具体拔管时间要根据病人的病情决定,对于可能发生胆总管狭窄、肝内外胆管有结石残留后期需经 T 管窦道行胆道镜取石等情况时,需要延长拔管时间,且拔管前一般需行经 T 管造影检查,观察肝内外胆道是否通畅、有无结石残留。
如果 T 管引流量正常或引流量逐渐减少、病人无黄疸、经 T 管造影无结石残留、肝内外胆管通畅、T 管夹闭数天后病人无不适,那么术后两周可以考虑拔管(适当延长拔管时间,可以确保窦道形成的更可靠,拔管后发生胆漏的风险更小)。
拔管后 1 周内,应警惕胆汁外漏,甚至发生腹膜炎,患者应注意观察体温有无变化、黄疸(皮肤和眼白有无发黄)和腹痛情况,以及时处理。
急性胆管炎通过药物治疗等,症状缓解后,如果不积极处理引起急性胆管炎的病因,如结石、胆道蛔虫等,胆管内的病变可能会转为慢性。在病因未去除的情况下,急性胆管炎会复发,同时还有可能复发时症状加重,发生急性化脓梗阻性胆管炎。所以,建议发生过急性胆管炎的患者,在症状缓解后,能针对病因进行治疗,避免复发。
首先要明确病因,如果因为免疫异常导致,需要长期服用免疫抑制剂。而疾病发展到一定阶段不可逆转,应积极行胆管切除术,防止疾病加重导致肝硬化和肝功能不全,以及骨骼受损等严重并发症的出现。
该病目前还没有确定的系统诊治手段,胆管内放支架,胆肠吻合都是缓解其胆道狭窄的治疗,效果一般。
随着时间的进展胆管炎反复发作至终末期肝病,最后病人大多需要行肝移植。
如果做了相关检查,胆管内腔<4 毫米,皆宜选用非手术治疗方法,如抗生素缓解胆管炎、腹痛、发热;免疫抑制剂减轻胆管纤维化。
局部型、节段型,肝外胆管明显扩张、黄疸严重者可行手术治疗,如胆肠吻合、置入胆道引流管引流。
已经有并发症的,如肝功能不良而出现腹水、水肿,可先行非手术治疗,效果不显著时,可尝试肝移植。
当感染肠虫 (主要为蛔虫) 时,及时应用驱虫药物;用量要足,以防用药不足,蛔虫活跃钻入胆道,造成阻塞,严重的引起急性胆管炎和胆囊炎,需立即治疗取出蛔虫。症状较轻的引起慢性胆管炎,反复感染胆道,危害较大。
注意饮食卫生,防止感染;出现炎症时,及时应用抗菌素;合理调配食谱,不宜过多食用含动物脂肪类食物;最重要的还是平时积极体检,早期发现早期治疗。