洪建国普外科主治医师
程小飞肛肠外科副主任医师
发布时间 2018年03月27日
最后修订时间 2023年11月13日
痔是一种最常见的慢性肛肠疾病,是指肛门直肠底部和肛门黏膜的静脉丛淤血、扩张、屈曲而形成的一个或多个柔软的静脉团,可在肛门处触摸到「肉赘」[1]。
根据痔的生长位置不同,可分为内痔、外痔和混合痔[1]。医学上将直肠和肛管之间的锯齿状分界线称为齿状线,发生在齿状线以下的痔称为外痔。
发生外痔时,齿状线下方的表皮下静脉丛出现了病理性的扩张,表现为肛门不适、潮湿不洁,伴有瘙痒感;如果发生了血栓,还会产生剧烈的疼痛感,严重影响患者的生活质量。
治疗方式包括保守治疗和手术治疗,手术治疗一般用于保守治疗无效且症状明显的患者,初期或是无症状的患者,只需改变日常饮食和排便习惯即可,无需其他治疗,但会有复发的风险[2]。
首先,内痔和外痔在发生部位上是不同的,具体上文中已进行描述。此外,内痔和外痔在症状表现上也有所差异:
虽然内痔和外痔有较大的区别,但是它们之间也有联系,内痔可以通过丰富的血管和相应部位的外痔相互融合,形成混合痔。一旦形成了混合痔,内痔和外痔的症状可同时出现。
在我国,痔是最常见的肛肠疾病,大家常听到的「十男九痔」「十女十痔」的说法是很有道理的。外痔作为痔的一种常见类型,在男女群体中都可以发病,也可发生在任何年龄,并且年龄越大发病率越高[3]。
我国在 2013~2014 年间,对 31 个省份的居民进行了流行病学调查,结果显示有 51.14% 的居民患有肛肠疾病,其中痔的发病率最多,高达 50.28%,也就是说每 100 个肛肠疾病的患者中,患有痔的人群高达一半[3]。
外痔可分为血栓性外痔、结缔组织性外痔、静脉曲张性外痔及炎性外痔四种[3,4]。
外痔在初期可以没有明显的不适症状,大部分患者主要表现为肛门处有不适、潮湿、瘙痒或异物感,同时在肛门部还会有「赘肉」的形成。如果发生血栓及炎症,会出现剧烈的肿胀和疼痛,可在排便时加重;若是大便过于干硬,可能会在排出的过程中擦破外痔,从而导致大便带血[1]。
外痔发生炎症、血栓时,肿胀和疼痛明显,病人比较痛苦,严重影响病人的工作和生活质量[1]。
此外,外痔发病过程中容易导致便秘、直肠炎、肛周湿疹、肛瘘等感染性疾病,其中女性患者长期的肛周慢性感染或炎症也有引起妇科感染的可能[5]。
外痔是良性疾病,到目前为止,还没有证据显示外痔可发生癌变。
人类具有特殊的生理结构,在站立或坐着时,肛门直肠位于下部,受到重力及脏器压迫的作用,肛门和直肠位置的血液不容易回流;并且肛门直肠部位的静脉血管缺乏静脉瓣(防止血液逆流的单向活瓣,好比单向开关的「阀门」),所以血流则更加容易淤积而引起静脉血管的迂曲和扩张。另外,粪块及肌肉对静脉的压迫也会影响静脉血液的回流[6]。
当受到各种因素的刺激或炎症感染时,肛门可出现局部充血、水肿的现象,形成皮肤赘生物。
痔疮的发生是因各种原因引起的直肠肛门部位的静脉回流障碍、迂曲和扩张,并不是细菌或病毒感染引起的,因此外痔是不会传染的[1]。
外痔的发病率很高,且与很多原因有关系,有上述危险因素的人群发病风险更高,但是目前没有证据显示外痔会遗传。
外痔诊断主要靠肛门直肠检查,包括肛门视诊、直肠指检及肛门镜检查[1]。
外痔在肛门视诊时就可以发现,而直肠指检主要用于排除直肠内其他病变,如直肠癌、直肠息肉、肥大肛乳头等。若诊断仍有困难,可借助于肛门镜检查,可观察痔核黏膜及直肠黏膜的具体情况。
直肠指检,也叫肛诊,是一种简便易行却非常重要的检查方法。进行检查时,医生用一根手指伸进患者的肛门进行触摸,检查肛周有无肿块、压痛、疣状物及外痔等,同时观察指套上有无血迹和黏液[4]。
如果病人本身外痔发生了血栓或炎症加重,疼痛已经很明显,此时再行肛门指检会更加痛苦。
但是对于痔疮病人而言,直肠指诊是一定要做的一项检查。直肠癌初期症状和痔疮类似,很多直肠癌病人误认为自己患的是痔疮,通过直肠指检,医生可以发现肛管和下段直肠有无息肉、肿瘤等疾病。
75% 的直肠癌可在直肠指诊时被发现,而直肠癌延误诊断的病例中 85% 是由于未做直肠指诊[2]。因此应当重视直肠指诊这种简便、经济、准确的检查手段。
外痔的就诊科室主要是肛肠外科,如果所就诊的医院没有肛肠外科,可以到普通外科就诊。
有一部分外痔病人是因为合并内痔便血就诊的,可能首先会到消化内科就诊,也有部分病人因为肛门部的「皮赘」或肛周瘙痒、肛周湿疹,误认为是性传播疾病或单纯的皮肤疾病,但是只要诊断清楚便血或「皮赘」是由痔疮引起的,就需要转科到肛肠外科或普通外科进行治疗。
轻度的外痔是可以自愈的[1]。
外痔常是因为长期便秘,久坐、久站,好吃辛辣食物或饮酒等诱发的。对于没有症状、轻度的外痔,改变这些习惯,也就是避免久坐、久站,避免吃辛辣刺激性食物,戒酒,保持大便通畅、防止便秘,热水坐浴改善局部血液循环,外痔可以自然恢复[1,3]。
但是如果不注意,还是容易复发的[2]。
外痔的治疗应遵循三个原则[1,2]:
需要指出的是,临床上痔疮的治疗一般不刻意地区分内痔、外痔和混合痔的概念。且对于症状较明显的病人,一般齿状线上方和下方都有病变,也就是外痔和内痔同时存在。
治疗外痔的药物包括局部使用药物和全身使用药物[3]。
我们在使用药物的时候既要注意避免或减轻副作用,同时也不能因为担心药物有副作用而不敢用药。
使用处方药时应在医生的指导下用药,不能自诊自治,不要随意购买药品,避免使用渠道不正的、不合法的药品,更不要以食品或保健品代替药品使用。
在医生开出药物之后,要详细了解服药方法和主要副作用,并了解清楚在用药期间应该怎样监测这些副作用。
在使用药品的过程中出现不适,应该及时就诊。
总体而言,我们应该正确认识药物的副作用,并且尽力减少它的影响,不要因为害怕副作用而耽误疾病的治疗。
根据手术方法的不同,外痔手术费用在几百至上万元不等。根据患者不同病情,有不同的麻醉方法、手术方式、使用的耗材和器械,同时手术后恢复的快慢、有无并发症均会影响总的手术费用。
外痔术后因手术操作、术后护理及患者本身因素可能存在一些并发症,主要包括[2]:
传统的痔疮手术后恢复一般需要一个月左右,现在临床上有一种常用的手术方式叫做 PPH 术式(吻合器痔上黏膜环切术),PPH 术后恢复较快,需要两周左右。传统的痔疮手术恢复慢,主要原因是由于肛门部是污染区域,手术的创面需要较长时间才能愈合。
术后恢复的时间还需要考虑到很多其他综合因素,如患者的饮食生活习惯、排便是否规律、机体抗感染能力、修复能力及患者的全身状况等,这些因素对术后的恢复时间长短也有一定的影响。
外痔手术后住院期间应注意下面几个方面:
后遗症是指经过治疗无法彻底治愈而留下的症状。外痔手术后大便失禁是一种比较少见的后遗症。
一般来说,传统的痔切除术后是不会引起大便失禁的。前面已经提到,发生痔疮的部位在医学上叫做肛垫,肛垫本身具有重要的感受粪便和控制粪便的功能,如果手术中肛垫切除过多,术后无法良好的感受和控制大便,就会出现大便失禁的后遗症。
因此,术后病人需要多做缩肛运动,加强、提高控制大便的功能。只要恢复顺利,没有出现并发症,一般均可恢复正常生活,发生大便失禁等后遗症的情况很少。
会。
即使外痔完全切除了,只要有诱发外痔的因素存在,就有复发的可能[2]。
外痔是需要定期复查的,保守治疗者若症状未缓解,需随时复诊,以调整治疗方案。手术治疗的患者需要术后按医嘱定期复查,主要是为了观察伤口愈合情况、有没有外痔复发、肛门有无狭窄、残余的外痔有没有萎缩、有没有大便失禁、排便功能如何等。
保守治疗的患者也需要严密观察症状有无减轻,若出现症状加重或疼痛加剧等情况,应及时就诊。
小儿外痔的发病率较低,治疗应该以保守治疗为主,极少采用手术治疗,以免手术损伤大,影响小儿肛门的正常发育。
此外,小儿外痔应重在预防,饮食上应粗粮、细粮搭配,鼓励小儿运动,也可进行腹部轻柔按摩,促进肠蠕动,防止便秘。
小儿大便成型后,最好养成定时排便的习惯,每次便后保持肛周卫生。如发现肛周潮湿及分泌物,需要及时清洗,保持肛周干燥。
冷冻治疗和硬化剂治疗现在已经很少使用了,除了治疗效果不确切外,硬化剂治疗后病变处往往出现瘢痕、纤维化等现象,对后续治疗的实施造成较大影响。
怀孕是有可能加重外痔的[1]。
因为怀孕期间子宫体积增大,腹腔内压力升高,可压迫导致静脉血液瘀滞,同时动脉血流增加,增大的子宫压迫肠管会导致排便障碍,粪便变硬,排便需更加用力。
此外,妊娠时激素的分泌也会使血管扩张,妊娠时饮食结构和生活习惯发生改变,活动量不足,导致血液瘀滞和便秘,这些因素都会引起外痔加重,所以怀孕期间更应该注意外痔的预防和治疗,主要包括以下几个方面:
妊娠是一个特殊的生理过程,期间孕妇将发生一系列生理变化,这些变化可增加外痔的发生率或加重原有外痔的病情,并对孕妇的生产和产后的恢复具有一定影响。
孕妇血液处于高凝状态,易发生肛门周围静脉栓塞,形成血栓性外痔,引起剧烈的疼痛,加之生产过程中的疼痛,极大地增加了病人的痛苦。
分娩时胎头压迫直肠,产妇屏气呼吸,负压增大,肛门部长时间持续淤血,外痔疼痛容易急性发作,在合并内痔时也容易造成急性嵌顿。
生产时容易造成会阴部损伤,同时也可能对外痔造成损伤。
产褥期持续排出的分泌物、排泄物极易造成外痔感染。
痔疮的感染、疼痛以及侧切伤口的疼痛使产妇排便困难而延长了排便间隔,这使便秘日趋加重,形成恶性循环,使病情进一步发展,对产妇的心理造成较大影响,可能会影响产后的恢复和哺乳。
运动对外痔是有很大帮助的,适量运动可以促进胃肠道的蠕动,防止便秘,避免久坐、久站,也可以预防外痔的发生。
注意每天进行约 30 分钟左右的运动,以有氧运动(慢跑、游泳、骑自行车)为主强度适中不过量。除了平时规律运动,平时还可有意识地进行提肛运动,就是缓慢上提、收缩肛门,对预防和治疗外痔都有帮助。
外痔是可以预防的,虽然现代医学对痔疮的病因还不十分清楚,但是我们可以根据现有的经验,通过改变一些不良的生活习惯来预防外痔的发生。日常生活中应从以下几方面预防该疾病的发生: