肠结核是什么病？

肠结核是结核病常见的类型之一，是由结核分枝杆菌侵犯肠道所引起的慢性感染性疾病。好发于回盲部，因其缺乏特异性临床表现，容易造成漏诊、误诊，耽搁治疗。

上世纪中叶我国肠结核患者比较多见，近几年随着经济水平的提高及医疗卫生条件的进步，我国肠结核发病率已大幅降低。

肠结核为什么基本都发生在回盲部呢？

由于胃肠道黏膜本身可抵御结核杆菌，所以肠结核并不是那么容易出现的。回盲部附近肠内容物相对停留时间长，又有丰富的适合结核分枝杆菌侵入的黏膜下淋巴组织，所以回盲部是整个胃肠道中最容易出现肠结核的部位。

也有少部分肠结核会发生在升结肠、空肠、阑尾等部位。

肠结核会传染吗？

肠结核多由肺结核迁延而致，故肠结核患者若合并痰菌阳性肺结核是会传染给其他人的。因此患有肠结核的患者应尽早确定是否排菌，若为排菌患者，应与家人保持必要的隔离。

肠结核的患者主要表现为哪些症状和体征？

肠结核的症状及体征并不典型，最常见的症状为腹痛，多为脐周或者右下腹隐痛。也可表现为大便性状改变，出现便秘或者腹泻，或两者交替发生。

多数患者可伴有结核毒血症（午后低热、乏力、消瘦），部分患者可出现腹部包块，多在回盲部，少数患者可发生肠梗阻或肠出血。还有少部分肠结核患者由于出现回盲部邻近组织受累，也可能出现腹水、腹腔淋巴结大等表现。

肠结核的常见类型有哪些？

• 溃疡型： 当机体免疫力较低下，或结核菌毒力较强时，肠结核常出现干酪样坏死并颁发闭塞性动脉炎，导致肠粘膜水肿坏死，形成大小、深浅不一的溃疡沿肠壁淋巴管道平行发展，与肠道直径垂直，称之为溃疡型肠结核。

• 增生型： 当入侵结核菌毒力较低或机体免疫力较高时，病变多局限，形成增生型肠结核。增生型肠结核多位于回盲部，也见于升结肠或盲肠，主要表现为肠壁增厚，肠粘膜出现大小不一的息肉样肿块，也可出现多个小溃疡，严重者可出现肠腔狭窄。

肠结核的常见人群有哪些？

结核病的发生与经济水平及生活环境有着很大的相关性，贫穷、低标准及拥挤的居住环境、滥用药物或存在免疫抑制的群体均易发生结核病。曾经患有肺结核的患者也更易发生肺外表现，进展为肠结核。

肠结核的病因及主要感染途径有哪些？

肠结核是肺外结核中较为常见的类型，其病因为结核杆菌经过各种途径侵犯肠道，主要包括三种感染途径：

• 肠道感染： 多因开放性肺结核患者咽下含有结核菌的痰液，或正常人与开放性肺结核患者共同饮食而未采取有效隔离措施，使结核分枝杆菌进入肠道诱发感染。极少部分患者可因误饮被结核均污染的牛奶而引起肠结核。

• 血行播散： 急性粟粒型肺结核的患者，结核杆菌经血行传播，有 50% 以上的患者合并肠结核。

• 直接侵犯： 肠道附近脏器发生结核，如肾结核、盆腔结核等直接侵犯肠道，也可引起肠结核。

肠结核怎样确诊？

肠结核的临床表现并无明显特异性，实验室检查可出现血沉增高、PPD 及 T-spot 呈阳性。

确诊一般依靠病原菌培养及肠镜下病理活检。符合上述四条中任何一条均可以确诊肠结核：

• 肠壁或肠系膜淋巴结找到干酪样坏死性肉芽肿病灶；

• 病变组织病理检查找到结核杆菌；

• 病变处取材培养结核杆菌阳性；

• 病变处动物接种有结核改变。

若无法确诊，则可根据临床症状（腹痛、腹泻便秘交替发生等）、体征（肠型、回盲部包块）以及 X 或钡餐检查有典型结核改变且肠外找到结核病灶或抗痨试验治疗 6 周病情得到缓解，则可做出临床诊断。

肠结核应该去哪个科室就诊？

由于肠结核具有一定的传染性，不宜收入普通消化科病房，若怀疑患有肠结核，则应至结核病专科医院传染科就诊。可选择结核并发症或肺外结核就诊，确定可否仅内科保守治疗。若保守治疗无效，则可至结核病院普外科就诊。

肠结核需要与哪些疾病相鉴别？

• 克罗恩病： 克罗恩病与肠结核在临床症状及肠镜下表现方面都比较类似，均有腹痛、腹泻、便秘等症状，也可见纵行溃疡及铺路石样改变。两者在发病部位上有一定的区别，肠结核多发生与回盲部，而克罗恩病多发生于结肠，肠镜下活检见结核肉芽肿可明确区别。

• 阑尾炎： 阑尾炎起病较急，常无肺结核或其他部位结核病史，多有转移性右下腹痛，右下腹压痛，白细胞增高等表现。肠结核多有肺结核迁延而来，病程隐匿，起病较慢，必要时可手术活检以区分两者。

• 结肠癌： 右侧结肠癌与肠结核均可出现腹痛、腹泻与便秘交替、右下腹包块等表现，结肠镜下活检可将两者明确区分（肠结核见结核肉芽肿形成，而结肠癌则可见肿瘤细胞）。

肠结核有哪些并发症？

若肠结核未行积极治疗或治疗方案不规范，可进展为结核性腹膜炎、肠穿孔或常出血、肠梗阻等并发症，同时结核病引起结核毒性症状，使患者出现发热、盗汗、消瘦、营养不良，免疫力低下，更易继发其他部位的结核或并发细菌感染，严重者会发展为耐药结核危机患者生命。

肠结核预后怎么样？

肠结核若积极规范的治疗，是可以治愈的，病变部位结核菌被消灭，或留有钙化灶都是比较良好的结局。

肠结核的药物治疗包括哪些药物？

肠结核诊断明确后应早期、规范、全程、适量、多种药物联合治疗至少 18 个月。肠结核的治疗分为强化期和巩固期。

对抗结核药较为敏感者，可在前 3～6 个月强化阶段使用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇四联用药，在后 12～15 个月巩固期选用异烟肼、利福平两联治疗，具体用药间隔及药量应根据病人肝功、血尿酸、及视力状况进行评估调整。

若所感染结核菌对一线抗结核药不敏感，发生耐药，则需根据医生经验选用二线抗结核药物，包括喹诺酮类(氧氟沙星、左氧氟沙星、莫西沙星和加替沙星等)、大环内酯类(阿奇霉素，克拉霉素，罗红霉素)、氨基糖苷类(阿米卡星，卡那霉素)、异烟酸衍生物类(乙硫异烟胺，丙硫异烟胺)、吩噻嗪类(氯法齐明)、环多肽类(卷曲霉素)等。

抗结核治疗服药种类较多，服药时间较长，药物不良反应较大，具体药量须根据医生经验及患者病情慎重选用。

肠结核的患者服用抗结核药物治疗后会出现哪些不良反应？

肝毒性反应

• 服药后血中转氨酶水平（ ALT 或 AST ）升高超过 5 倍正常上限，或转氨酶水平超过 3 倍正常上限伴有临床症状（恶心、呕吐、发热、腹痛、厌食等）或黄疸者称之为药物性肝炎或肝毒性。

• 能引起肝毒性的一线抗结核药物包括吡嗪酰胺、异烟肼、利福平三种，不伴有黄疸发生的患者用药不良反应发生率最高的药物为吡嗪酰胺，其次为异烟肼，再次为利福平；伴有黄疸者肝毒性反应多由利福平引起。

• 肝毒性反应好发于老年人，有酗酒史、肝病史、怀孕及产后 3 月内者、合并HIV感染、多个系统结核、营养不良等患者。

胃肠反应

• 结核病患者出现胃肠反应，以乙硫异烟胺、丙硫异烟胺、对氨基水杨酸发生率较高，表现为恶心、呕吐、厌食等症状，但也有可能为肝炎前表现，故用药后有胃肠道症状者应视情况监测肝功能。

• 抗结核药物多呈浓度依赖性，采用顿服的方式，但部分二线药物胃肠反应较严重，则需小剂量开始，降低胃肠道不良反应。

高尿酸血症

• 吡嗪酰胺代谢产物能抑制肾小管对尿酸的排出，诱发痛风。服用吡嗪酰胺的患者一般都会出现高尿酸，但出现关节痛者少见，多为之前有痛风病史者。

外周神经炎

• 外周神经炎与患者服用异烟肼或乙硫异烟胺和丙硫异烟胺有关，因此类药物可干扰维生素 B₆ 的代谢；

• 外周神经炎好发于老年、孕妇、哺乳期妇女、营养不良或合并其他基础疾病（如糖尿病、慢性肝肾病、癫痫、HIV 感染）者，酗酒患者也易发生周围神经炎。

视力损害

• 视力损害多因乙胺丁醇所诱发，可发生于用药后数周至停药后数月间，发生率很低，较为少见。表现为视野模糊、缩小、辨色力减弱或眼前出现斑点。

耳毒性

• 耳毒性药物常和注射剂有关，包括氨基糖苷类（链霉素、卡那霉素、阿米卡星）和卷曲霉素。

• 耳毒性一方面表现为前庭功能损害如眩晕、共济失调或眼球震颤，另一方面表现为永久性耳蜗神经损伤（耳鸣、耳聋），因此在使用此类注射剂之前应做听力测试，用药过程中应每月测试听力，严重者应停药。

肠结核的患者服用抗结核药物出现肝毒性反应后应该怎样调整用药？

肝毒性的预防在于及早检测肝功能，在加强期监测评率应为 2~4 周监测一次肝功，而巩固期可 1～2 个月监测一次肝功。

由于多种抗结核药物都能引起肝毒性反应，因此出现肝毒性反应的患者，应判断是哪种药物引起的。

首先应立即停药，若病情较重停药风险太高，可选择非肝毒性药物（乙胺丁醇、链霉素、喹诺酮类药物）组成替代方案。由于抗结核药种类有限，所以当转氨酶降至 2 倍正常上限以下时，可逐个加用已停药物。

加药的先后顺序为利福平、异烟肼、吡嗪酰胺。加药的时间间隔为 3～7 天。因为利福平肝毒性低于吡嗪酰胺和异烟肼，且抗菌活性最好，故首先加用利福平。若加药过程中肝酶升高，则禁用所加药物。若加用利福平和异烟肼后肝酶未升高，则不再加用吡嗪酰胺。

肠结核患者服用抗结核药物出现皮疹后应该怎么办？

• 若皮疹现象较轻，仅有皮肤瘙痒或局部轻微皮疹不许治疗，加用抗组胺药物对症处理便可。

• 若皮疹较重甚至波及粘膜，则应停药。停药至症状缓解后可重新加药。

• 若不清楚对何药过敏，则应先加异烟肼，再加利福平，然后加乙胺丁醇等药物，一次只加一种药物，加药间隔为 2～3 天。

• 若对异烟肼或利福平过敏，应在每次治疗前行脱敏治疗。

• 全身过敏可加用抗组胺药（如苯海拉明、氨苯那敏）、糖皮质激素（如泼尼松、地塞米松氢化可的松）、炉甘石洗剂等治疗。

肠结核患者服用抗结核药物出现外周神经炎后应该怎么办？

• 出现外周神经炎的患者无需停止用药，可加用维生素 B₆ 100～200mg/d。

• 二线药物乙硫异烟胺或丙硫异烟胺较易引起外周神经炎，应常规加用维生素 B₆ 150～200mg/d 预防外周神经炎。

• 维生素 B₆ 可影响异烟肼的抗菌效果，故无高龄、有酗酒史、肝病史、怀孕及产后 3 月内者、合并 HIV 感染、多个系统结核、营养不良等危险因素者在使用异烟肼时，可不加维生素 B₆，若有上述危险因素的患者，可常规加用维生素 B₆ 15～25mg/d 预防外周神经炎。

肠结核患者服用抗结核药物出现视力损害应该怎么办？

老年患者或肾功能不全患者在服用乙胺丁醇时容易出现视神经炎，应减少乙胺丁醇单次剂量或延长给药间隔，必要时监测血药浓度。儿童难以监测视力情况，故不推荐使用乙胺丁醇。

使用乙胺丁醇应详细询问视力情况，使用时间超过 2 月时每月入眼科随访，评价视敏度、视野及红绿色辨别能力。一旦出现因乙胺丁醇所致的视觉损害，则应禁用乙胺丁醇。视力损害常为可逆性，辨色能力可在数月后恢复。

肠结核患者服用抗结核药物出现高尿酸血症应该怎么办？

出现高尿酸血症或关节痛一般无需停服吡嗪酰胺，可减少吡嗪酰胺剂量或加用阿司匹林、布洛芬、可待因别嘌醇等药物。

肠结核患者哪些情况需要进行手术治疗？

肠结核大多可经抗结核治疗治愈，若发生穿孔合并腹膜炎、肠狭窄或肠梗阻、局限性肠脓肿或肠瘘、经内科治疗难以控制的大出血等情况则应尽快手术处理。若内科治疗时间过长，患者难以耐受，也可在充分抗结核药物的治疗下，考虑行外科手术切除。

肠结核患者肠结核治疗后会复发吗？肠结核术后需要复查吗？

肠结核的发病率很低，通常发生于免疫力低下或重度营养不良的人群，此类人群肠结核复发率较高。因此，肠结核术后应继续抗结核治疗半年至一年，并每月复查肝、肾功能，必要时可行肠镜检查，密切观察药物不良反应及疗效，根据结果酌情调整治疗方案。

肠结核患者日常生活中有什么注意事项吗？

• 患者因受肠结核疾病的困扰，加之厌食、腹痛等临床症状，普遍存在不同程度的营养低下、营养不良等情况，故日常生活中应根据患者的病情变化，合理制定饮食计划，保证患者蛋白质、维生素的摄入，适当摄入膳食纤维，保持基本的大便通畅就好，避免饭后剧烈运动。同时，要保证患者有足够的休息，以有利于身体的尽早恢复。

• 家属应协助患者做好口腔、咽部及皮肤等护理工作，积极预防感染等情况的发生，保持患者鼻腔的清洁，患者若行动不便或卧床，则卧床期间经常翻身或进行适当的活动，注意查看患者受压部位的皮肤情况，以防止压疮等情况发生；留置尿管的患者应做好管道护理，及时更换尿袋，防止尿路感染。

• 由于肠结核属于慢性消耗性疾病，患者要严格遵医嘱服药，并定期复查，如果身体有恶心、呕吐、腹痛、腹胀等情况，要及时回院治疗。

肠结核如何预防？

• 单一的肠结核比较少见，肠结核多是由肺结核迁延而来，故要预防肠结核则应积极预防肺结核的发生，规律作息、适当锻炼以提高免疫力。

• 积极的治愈肺结核患者对预防肠结核发生具有重要意义。

• 应教育肺结核患者不要吞咽痰液，要保持排便通畅，加强卫生监督，用餐时提倡使用公筷，建议接种卡介苗可增强人体对结核菌的抵抗力以利预防结核病的发生。