丁香医生医学团队
王俊肿瘤内科副主任医师
发布时间 2018年09月17日
最后修订时间 2023年08月08日
恶性肿瘤本身、肿瘤相关性病变或者针对恶性肿瘤的治疗给患者所带来的疼痛,称为癌性疼痛,简称癌痛。主要表现为在肿瘤发生、转移及治疗操作的部位,出现不同程度的疼痛 [1]。
癌性疼痛不仅会给患者带来身体上的痛苦,若疼痛不能得到有效的缓解,还会给患者带来更多的精神方面的痛苦和不良的情绪体验,如焦虑、抑郁、乏力、失眠、食欲减退等,严重影响到患者的日常生活,甚至使患者失去治疗的信心。
如果癌症患者出现疼痛不适,一定要及时如实地告诉医生,医生会选择合适的方法止痛,以改善患者的生活质量。
癌痛是所有肿瘤症状中最常见的一种。大概 25% 左右的肿瘤病人,在就诊之初就会有癌痛症状,即每一百名癌症患者,有 25 人初次去医院就诊时就已经出现癌性疼痛的症状。癌症晚期患者,癌痛的发生率为 60%~80%,即每一百名癌症晚期患者,就有 60~80 人会发生癌性疼痛 [1]。
根据疼痛的性质,可以将癌性疼痛分为伤害感受器疼痛和神经病理性疼痛[1]。
癌痛不仅是一种临床症状,同时也会对人的心理产生影响,从而影响患者的生活质量。由于疼痛的长期存在,患者可能出现以下心理变化[1]:
所有这些症状,最终可能给患者带来日常生活质量及自理能力的下降,形成恶性循环。
不是。
癌痛由于不仅仅是由肿瘤本身所导致,所以,其可以存在于肿瘤病人的各个阶段。不过,随着疾病的进展,癌痛在晚期病人中更常见。
大概 25% 左右的肿瘤病人,在就诊之初就会有癌痛症状,即每百名癌症患者,有 25 人在去医院就诊时就已经出现癌性疼痛的症状。癌症晚期患者,癌痛的发生率为 60%~80%,即每百名癌症晚期患者,就有 60~80 人发生癌性疼痛 [1]。
不一定,少数情况下不是。
癌痛不仅仅是肿瘤转移所引起的,也可能是诊疗的一系列操作所导致。
在人体中存在牵涉痛的机制,即病灶在身体 A 部位出现,但是在身体 B 部位会出现疼痛。这是由于支配 A、B 部位的是同一条神经,所以,刺激一端,可能导致另一端疼痛。 另外神经本身受影响时,引起它管理的对应部位的疼痛称为放射痛,而不是疼痛的部位有肿瘤转移。前文所说的神经病理性疼痛就会发生这些情况。
要注意的是,以上情况少见,绝大部分的癌痛,都是在病灶部位出现疼痛。
痛苦的经历体验、不良精神和心理因素,都会加重疼痛。
也就是说,若病人本身对待疾病是一种消极心态,或者在过去经历过痛不欲生的疼痛,都可能会导致癌痛症状加重。
导致癌性疼痛发病的原因有很多,大致可总结为以下四种:
肿瘤:这是引起癌性疼痛最重要的原因,各种癌症局部生长或者发生其他部位转移,导致自身组织、神经、骨骼等被浸润、压迫、破坏等,导致疼痛。如肿瘤发生骨转移、肿瘤增大压迫到神经等。
抗肿瘤治疗:这个原因是引发癌性疼痛的第二大原因。患者进行抗肿瘤治疗,不论选择手术治疗,还是选择放疗、化疗等辅助治疗,都有可能导致疼痛,比如手术伤口疼痛,化疗损伤皮肤黏膜导致的疼痛等。
肿瘤并发症:癌症晚期患者出现便秘、压疮等并发症,也可引起疼痛。
非肿瘤因素:癌症患者本身就患有痛风、强直性脊柱炎等疾病,这些疾病与癌症一起相互影响,也会导致癌性疼痛的发生。另外患者的心理作用,也会加重患者对疼痛的感受[1]。
数字分级法:以 0~10 代表不同的疼痛等级,0 为无痛,10 为剧痛。由医护人员伸出十个手指,或者让被评估者在标尺上指出自己目前所感知的疼痛,大概是哪个数字范围。其中 1~3 为轻度疼痛,4~6 为中度疼痛,7~10 为重度疼痛。
根据主诉的疼痛分级法:此方法主要是根据疼痛对患者的影响来进行评估的,具体如下:
视觉模拟法:类似癌痛数字分级法,不过在标尺上没有数字,只有一条线,一端代表无痛,一端代表剧痛。让患者在相应的疼痛程度的代表部位划上叉,以此来表达自己的疼痛。
脸谱法:对于认知能力受限的儿童或者其他患者,可采用此方法。将疼痛程度划分为不同的痛苦或舒适脸谱表情来表示,由患者指出最能代表自己疼痛程度的脸谱[1]。
其中,最重要的评估之一,是病人的主观感受,即癌痛程度的评估。
虽然癌性疼痛的评估主要依靠患者的主观感受,但是,还是需要进行全面的检查包括体格检查、实验室检查及影像学检查,从而对患者的身体状况进行一个全面的评估。比如,如果患者出现骨痛,那么就要对骨骼系统进行检查,判断患者是否出现骨转移,常用的方法就是 X 线、CT、核磁共振以及全身骨扫描等[3]。
肿瘤科或者疼痛科都可以就诊。医院等级不同,导致科室的划分详细程度可能会有差异。
只要病灶持续存在或带有损伤性的针对肿瘤的治疗一直存在,则癌痛一般不会自行缓解或消失。
注意休息:癌症患者要注意休息,充足的休息可一定程度上减轻疼痛程度。
放松心情:癌性疼痛不仅有生理上的疼痛,还有心理上的疼痛,注意力越是集中在疼痛上,反而越会觉得疼痛难忍,患者要学会放松心情,转移注意力。另外家人要温柔的安慰、多多鼓励患者。患者及其家人也可多了解一些癌性疼痛的知识,以避免不必要的担忧,可以缓解患者的心理压力,减轻疼痛。
按摩:家人或护理人员可对患者进行按摩,可以一定程度上缓解疼痛。
体育锻炼:若患者身体允许,可以进行适当的体育运动如散步、快走、慢跑等,可以放松心情,促进血液循环,有利于身体恢复,同时也可一定程度减轻疼痛。
服用止痛药:可以服用一些常用的止痛药物如对布洛芬、吲哚美辛等。
需要注意的是,如果上面这些措施都不能缓解癌痛,或癌痛加剧了,需要及时前往医院,进一步明确病因 [1]。
癌痛是一种症状,由于恶性肿瘤难以根治,所以临床上针对癌痛的治疗,一般是对症治疗。即采用以止痛药为主,以神经阻滞、放疗等治疗手段为辅的综合治疗。
根据止痛药的药效长短,可以分为:即释片和缓释片。
根据药物的种类,可以分为:非甾体类(如阿司匹林、对乙酰氨基酚等)、弱阿片类(如可待因、曲马多等)、强阿片类(如吗啡)。
根据 WHO(世界卫生组织)三阶梯止痛原则[1]:
轻度癌痛:首选非甾体类抗炎药,比如:阿司匹林、对乙酰氨基酚等。
中度癌痛:首选小剂量强阿片类药物(比如:吗啡),其次选择弱阿片类药物(比如:可待因、曲马多等),也可在弱阿片类药物的基础上加用非甾体类药物联合止痛。
重度癌痛:首选强阿片类药物,比如:吗啡。
不能。非甾体类的止痛药(比如:布洛芬、阿司匹林等)具备「天花板效应」,用药达到一定剂量后,再加量也不能增加止痛效果,同时还可能导致一系列的副作用。
随意加量后,在长期服用的基础上,可能导致患者出现以下不良反应:
消化道溃疡;
血小板功能障碍(导致容易出血,不易凝血);
肝肾功能损害。
同时,在服用此类药物期间,若有酗酒的情况,可能会诱发上述不良反应的发生。
并非如此。阿片类的止痛药有三种剂型,不同的剂型有不同的使用途径:
片剂:可以口服,也可以塞在直肠或阴道内,经黏膜吸收。
芬太尼透皮贴剂:靠皮肤吸收起效。
针剂:可以通过注射,达到止痛目的。
可以,阿片类的止痛药物没有「天花板效应」。
但是这种加量也不具备随意性,应将自己疼痛没有有效缓解的情况告诉医生,由医生决定加量的剂量。每次加量不宜过多,以有效缓解疼痛、不良反应可耐受为前提。
如果随意加量,可能会造成吗啡中毒。
阿片类药物由于本身的药理特性,会导致一系列不良反应[1]:
阿片类药物由于本身的药理特性,会导致一系列不良反应 [1]:
在日常生活中,注意多饮水、食用高纤维食物、适当运动,以增加肠道内的水分和肠道蠕动。必要时,可使用缓泻药帮助排便,如比沙可啶。
在用药初期开始,即可使用胃复安(甲氧氯普胺)止吐,在呕吐严重时,有两种方案可以选择:
可能性极小。主要原因有两个方面:
三环类抗抑郁药或抗惊厥类药,尽管不属于三阶梯止痛药的范畴,但是在一定情景下使用,也有止痛作用[1]:
肿瘤侵犯外周神经;
根治性颈部手术后;
乳房切除术后;
胸廓切开后;
肾切除术后;
截肢术后;
放化疗所致的周围神经病变;
脑神经病变;
急性神经病变及疱疹后神经炎。
在过去,杜冷丁为常见的止痛药。但现如今,却不推荐,甚至要避免给癌痛病人使用。原因如下:
由于疼痛是由存在于皮肤或者内脏的疼痛感受器感觉,通过神经传到我们的大脑。只要阻断传导通路,就可以达到止痛的目的。
神经阻滞主要适用于三阶梯止痛效果不明显,或者是经济负担过大的患者。按照阻滞部位,主要分为[1]:
围神经破坏性阻滞:此类阻滞方法,由麻醉师进行操作,先用局麻药进行试探,当明确能够止痛的阻滞点和范围后,再使用神经毁损性药物。
神经根破坏性阻滞:这种阻滞多在颈、胸、腰的椎间孔附近选取阻滞部位。麻醉师在 X 光的引导下,进行局麻药的试探后,再进行神经破坏、阻滞,可以同时阻滞 3~5 个神经根。
蛛网膜下腔神经破坏性阻滞:这种阻滞应该由麻醉师操作,在手术室进行。使用的药物为酚甘油。
颈交感神经节阻滞:此法主要用于治疗头颈部、上肢、肩部、心脏、肺部的各项癌性疼痛和非癌性疼痛。通过注射阻滞药物,对管理生理功能的植物神经进行调节来达到止痛目的。
胸椎旁交感神经节阻滞:主要针对胸部区域所存在的癌痛,为了减少神经毁损药的药量,可将造影剂和神经毁损药混合来进行操作,但要避免刺穿胸膜。
腰椎旁交感神经节阻滞:主要针对盆腔及下肢的肿瘤所引起的癌痛。
神经外科手术控制癌痛:此种癌痛控制方法,得由神经外科的医生进行操作,但是由于晚期病人往往处于恶病质状态,导致这种手术控制癌痛的方法在临床较少开展。
三叉神经破坏性阻滞:由麻醉师进行操作,主要针对面部的癌痛进行止痛,在操作前,要进行头颅 CT 扫描,以明确颅底是否受到肿瘤侵犯。一旦颅底受到肿瘤侵犯,则这种癌痛阻滞效果难以保证。
脑垂体破坏性阻滞:主要针对全身转移性的癌症所带来的疼痛。在脑垂体部注射乙醇,可以激活垂体的疼痛抑制系统,从而控制疼痛。
硬膜外腔神经破坏性阻滞:此种阻滞方法主要是将神经毁损药物注射入硬膜外腔,阻止疼痛通过脊神经传导。
腹腔神经丛化学药物毁损:此种毁损方法主要适用于上腹部内脏性癌痛、胰腺癌引起的疼痛等。
利用放疗来进行癌痛止痛,主要是针对骨转移的患者。放疗进行止痛的机理主要分为两类:
减轻肿瘤负荷:通过放疗,可以使得骨转移部位的癌细胞数量相对减少,从而杜绝了部分癌细胞对骨组织的进一步破坏。
使溶骨转变为成骨:骨转移癌针对骨头进行破坏,最终结果导致骨质溶解,在医学上称为溶骨性改变。如果不予干预,可能会引起骨转移部位疼痛,还会导致病理性骨折。放疗可以使得溶骨向成骨转变,增强骨密度[4]。
这是由于在刚完成放疗后的一段时间内,受放疗的局部组织可能会出现放射性损伤。主要呈现的是一种炎症反应的过程,局部组织会出现充血、水肿、炎性组织积聚以及血管扩张等现象,从而可能会引起放疗部位疼痛。
在其后一段时间,随着组织的修复,放射性损伤会自行消退,这种疼痛也会逐步减轻直至消失。
癌症可能无法治愈,但癌痛是完全可以被控制住的,因此一定要积极治疗。
如果在罹患癌症的过程中,发现身体出现疼痛不适,一定要将这种不适告诉医生。由医生根据三阶梯止痛原则,进行按时给药及个体化给药,不仅可以控制住疼痛,还可以提高自己的生活质量,一举多得。
一般来说,在开具阿片类的止痛药时,开具人需要出具病人的以下证明:
疾病诊断证明书;
病人身份证原件及复印件;
麻醉药品使用知情同意书(医生会要求填写);
代办人身份证原件及复印件;
门诊病历本;
户口薄。
麻醉药品是一种特殊的药品,为了防止这些药品流入非法渠道,所以国家才在《癌症患者申办麻醉药品专用卡的规定》做了这样的相应要求。
如果在使用非甾体类抗炎药止痛,不要饮酒。如有腹痛、黑便、牙龈出血、皮肤瘀斑、眼睛和皮肤发黄、小便颜色加深、尿量减少、浮肿等症状,有可能是出现了药物副作用,应及时就诊。
如果在使用阿片类药物止痛,注意多饮水、食用高纤维食物、适当运动,以防出现便秘。
活动不便的病人,要注意帮助经常翻身,防止压疮导致痛苦。
如果止痛效果不佳,应该及时就诊,由医生调整药物。不要自行加量。
可以。
癌症患者可以从以下几方面减轻或预防癌性疼痛:
当然,预防癌性疼痛最根本的方法还是要预防肿瘤的发生。远离致癌物质,戒除不良嗜好如吸烟、酗酒等。养成良好饮食习惯,如多吃新鲜的食物,少吃腌制、熏制及含添加剂多的食物等。及时治疗疾病,避免疾病进一步发展,引起严重后果等。
不能,三阶梯止痛的原则之一,就是按时用药。所依据的时间,是药物在体内代谢的大致时间及药物在体内持续止痛作用的时间规律,有计划的按时给药。
如果是疼痛时才吃药,可能导致两个后果: