虎群盛创伤骨科主治医师
王俊肿瘤内科副主任医师
发布时间 2018年03月16日
最后修订时间 2023年08月08日
骨肉瘤是最常见的骨恶性肿瘤,它来源于有成骨潜能的间叶细胞,由恶性增殖的肉瘤细胞直接产生肿瘤性骨样组织或不成熟骨,也称为成骨肉瘤,是指瘤细胞能直接产生肿瘤骨及骨样组织的一种恶性结缔组织肿瘤。
1993 年,世界卫生组织 WHO 为避免「成骨」在「来源」和「产生」两种意义上造成的混乱而将其统称为骨肉瘤。
最典型的发病部位是四肢的管状骨(占 80%),特别是股骨(40%)、胫骨(16%)和肱骨(15%)。
股骨远端、胫骨近端和肱骨近端是最常见的部位。
50%~75% 的骨肉瘤发生于膝关节附近。在腓骨、髋骨、下颌骨、上颌骨和脊柱骨的骨肉瘤相对少见。
颅骨、肋骨、肩胛骨、锁骨、胸骨、尺骨、桡骨和手足部的小骨骨肉瘤罕见。
骨肉瘤的突出症状是肿瘤部位的疼痛,由肿瘤组织浸蚀和溶解骨皮质所致。
一般的扭伤或者劳累之类的损伤性疼痛有一个特点,就是休息一会或一段时间会减轻好转,但是骨肉瘤的疼痛休息以后是不会减少的,且会逐渐加重。
如果只是受伤,可能两、三周后疼痛至少会减轻。但骨肉瘤的痛会越来越严重。骨肉瘤的症状有两大基本特征,第一是疼痛,第二是夜间疼痛。
骨肉瘤的疼痛是进展性的,在早期时可能还能忍受,但是之后会越来越重。
典型骨肉瘤一般见于 10~20 岁年龄段,但在任何年龄都可发生,包括婴幼儿、儿童以及老年人。男多于女,青少年发病,10 岁左右居多。
主要危害青少年,年龄在 10~20 岁之间者约占所有骨肉瘤的 70%,男女患病比率约为 2∶1,任何一位该年龄组的青少年均可发生本病。
到现在为止我们对肿瘤的诊断还是三种方法,第一个是临床检查,也就是医生的问诊和体格检查;第二个是拍片子,现在有 X 光片、CT、磁共振、骨扫描等,都能帮医生明确地诊断骨肉瘤;最重要的方法是病理诊断。
现在有很多肿瘤病灶活检的方法,包括穿刺,或者做一个小的切口,取出一些组织来作病理检查。临床、影像、病理三结合是确诊骨肉瘤的重要方法。通过以下七个方面的特征可以明确诊断骨肉瘤。
骨肉瘤主要需与慢性化脓性骨髓炎、尤文氏肉瘤、转移性骨肿瘤鉴别。术前结合临床表现与影像检查和穿刺活检是必要的鉴别诊断手段。
这两种骨肿瘤来源不同,不是一个性质,但均是恶性肿瘤,需要全身治疗。
骨纤维肉瘤的发病率低,常见于成年人,男女发病率相同,多数发病在 30~60 岁之间,发病部位与骨肉瘤类似,主要侵及长管状骨的两端,对化疗和放疗不敏感,治疗上主要采用根治性切除或截肢术。
其他用于评价成骨源性肉瘤的影像学技术包括骨扫描、CT、动脉造影和 MRI,主要用于确定肿瘤的范围、肿瘤与周围神经血管束的关系,这对于考虑如何施行手术的外科医师特别重要,这些影像学检查也可用于评估肿瘤对治疗的反应。
骨肉瘤患者入院应做全面化验检查,包括血、尿、便、肝、肾功能等,以作为诊断及治疗的参考。
对骨肉瘤病人,通常采用血沉、碱性磷酸酶、微量元素分析铜、锌比作为动态观察指标。
病理诊断是肿瘤疾病诊断的金标准,有了明确的组织学诊断,才能确定治疗方案。术前活检非常重要,是手术治疗的一部分,应由有经验的医生进行,因为不恰当的活检可以丧失保留肢体的机会。
针吸活检有肿瘤污染风险小和危险性小的优点,其诊断阳性率在有经验的医院可高达 80% 以上。如果针吸活检失败,则应尽早进行切开活检。
骨肉瘤的治疗以大剂量个体化新辅助化疗(在术前化疗)和手术为主。目前,在新辅助化疗和正确的手术方案的基础上,5 年无瘤生存率可以达到 50%~70%。
手术的方案应根据术前化疗的效果及肿瘤的外科分期而定。此外,还要参考病人、家庭的意愿,病人的年龄、心理状态,肿瘤的部位、大小,软组织、神经血管束的情况,可预见的术后功能等。
有计划地、合理地应用现有的治疗手段,以期最大幅度地根治、控制肿瘤,提高治愈率,改善病人的生活质量。
放疗和化疗是两种完全不同的治疗方式:
新辅助化疗:是针对传统的在手术或者放疗后进行辅助化疗而言的新的化疗方式,也被称为术前化疗或早期化疗。新辅助化疗的医学定义指:在局部治疗(手术或放疗)恶性肿瘤之前给予的全身化疗。新辅助化疗的好处在于:
化疗常用于以下一些情况:
公认的一线化疗药物即经典对骨肉瘤有效的化疗药物有四个:顺铂、阿霉素、甲氨蝶呤、异环磷酰胺。
骨肉瘤的化疗主张多药联合,而且最少应该是两种药物联合,即使单药效果可以,联合用药也会增大治疗效果,减轻药物抵抗和副作用。
骨肉瘤的化疗应该在骨肿瘤专科进行,并由具有足够经验的骨肿瘤专家或在其指导下施行。
化疗的疗效评价可参照临床、影像和术后 Huvos 化疗坏死率分级。
推荐药物:阿霉素、顺铂、甲氨蝶呤和异环磷酰胺。
给药方式:序贯用药和联合用药,静脉或动静脉联合给药(甲氨蝶呤和异环磷酰胺不适合动脉给药)。
用药时间为 1~2 周期,也就是 1~2 个月。
通常认为骨肉瘤对放疗不敏感,已不属于原发骨肉瘤的常规治疗,不能单独作为大多数骨肉瘤的首要选择。
在某些特殊的病变区,如头面部或脊柱,或保肢术后复发,患者拒绝截肢或无法再次手术的部位,放疗可作为局部姑息治疗的一种方法。
对骨肉瘤来说没有保守治疗,骨肉瘤的一个特点就是对化疗的敏感度不好。骨头的结构密度比较高,药物进入骨头的渗透性不好,作用比较弱。已经形成的肿瘤通过化疗只能缩小,缩小以后剩下的部分还是需要手术切除。
手术切除是骨肉瘤的主要治疗手段,分为保肢手术和截肢手术,现在 90% 以上的肢体骨肉瘤患者可成功保肢。在保肢成为肢体肿瘤外科治疗的主流的今天,患者的生存率并未下降,局部复发率为 5~10%,与截肢治疗的生存率,局部复发率相同。
手术方案的确立取决于对病人的各种资料的评估:
以下四种情况的患者可以考虑采取保留肢体不做截肢的手术方案:
瘤体巨大、分化极差、软组织条件不好的复发瘤,或者肿瘤周围的主要神经血管受到肿瘤的侵犯还是以截肢为宜。
一定要把骨肉瘤这种恶性肿瘤当做一种全身性疾病,就是因为它会转移,85% 左右的骨肉瘤患者在初诊的时候就可能已经发生了微小转移,就是血里已经转移,只是通过现有的手段,比如核磁共振甚至 PET-CT 等现代影像技术都没有办法将其分辨出来。
因此做了骨肉瘤手术后还需要进行一段时间的化疗,尽量杀死残余的肿瘤细胞。
有研究表明骨肉瘤发现时已经有 80~90% 的患者出现肺转移,除此之外还有许多未发病的微病灶转移,通过化疗是可以控制的。
现在主张新辅助化疗,通过术前化疗+手术+术后化疗,患者 5 年生存率可以达到 70% 左右,但是化疗方案需要个体化,存在剂量与药物敏感性难以把握的难题。
在药物选择方面,如果术前化疗药物敏感则继续维持术前化疗药物种类和剂量强度;
如果术前化疗不敏感,可加大剂量强度或加用二线药物,如紫杉醇、VP-16、VEGF 拮抗剂等。
采用序贯用药和联合用药给药,用药时间为 5~6 个月(4~5 周期)以保证化疗剂量强度。
血管栓塞治疗是应用血管造影技术,施行选择性或超选择性血管栓塞达到治疗目的,采用局部动脉内插管化疗辅以栓塞疗法。
作用为:栓塞血供丰富肿瘤的主要血管,减少术中出血;不能切除的恶性肿瘤可行姑息性栓塞治疗,减少肿瘤的营养供给、逐渐饿死它,为肿瘤的手术切除创造条件;术前判断肿瘤血供情况,为手术提供依据。
骨肉瘤预后不好的主要原因是部分患者对化疗不敏感。
目前有两种方法可以检测患者药物的敏感性,一种是通过患者术后切片所提取的 DNA 进行基因序列分析,根据以往的经验,通过患者相关基因突变的程度和数目分析对某种药物的敏感性,另一种形式是术后将肿瘤细胞直接培养,然后观察细胞对各种化疗药物的反应,但这些都是探索性的工作,尚未在临床常规开展。
骨肉瘤肺转移灶治疗的关键是早期发现、早期治疗,应改变化疗方案,增大药物剂量或尝试新的药物,并积极开胸手术或胸腔镜手术切除肺部肿瘤,也可使用伽马刀或光子刀治疗。
目前的观点认为积极外科治疗和辅助化疗能有效延长骨肉瘤肺转移患者的生存期限;对于肺部手术后仍复发转移的肺转移病灶仍首选再次手术切除。
疗效评价的分类可以分为
对于 18 岁以下的青少年而言,骨肉瘤的威胁是巨大的,很多没有及时治疗骨肉瘤的患者的 5 年存活率不到 20%,但是自从新辅助化疗方法的出现以及手术方式的改进,患者 5 年生存率可达到 70%~80%,也就是说 70% 至 80% 的患者可以存活超过 5 年。
所有接受治疗的骨肿瘤患者都应进行复查随诊。
术后 2 年内每 3 个月复查一次,2~5 年内每 6 月复查一次,5~10 年内每年复查一次。
复查是应包括体检,局部肢体 X 线,胸部 CT,全身骨扫描等。
每次复查时都应由医生进行病情评估和功能评分。
复发的患者应该再次进行化疗、广泛切除或截肢、无法手术者可考虑局部姑息放疗。
同很多恶性肿瘤一样,骨肉瘤的发病原因尚不清楚,所以没有好的办法来预防。