丁香医生医学团队
刘秀芬角膜科副主任医师
发布时间 2017年12月19日
最后修订时间 2023年08月08日
视网膜分为两层,神经上皮层和色素上皮层,两层连接并不十分紧密。
在某些病理情况下,如高度近视、人工晶体眼、外伤、葡萄膜炎、玻璃体及玻璃体视网膜交界面增殖病变等情况下使两层出现分离,称为视网膜脱离。
所以说网膜脱离并不是视网膜从其他组织脱离,而是其自身的两层组织之间出现分离。
视网膜为眼球后部内壁的一层膜。外部光线进入眼球后投照到视网膜上,被视网膜感知,并转化成生物电信号,由视神经传入大脑,产生视觉。
如果把眼球比喻成一个相机,那么视网膜相当于感光底片。
发病初期可能患者感觉眼前有漂浮物,闪光感,以及幕样黑影遮挡,并逐渐增大。
如果没有及时加以限制,数天内病变就可能累及到黄斑,也就是视网膜感光细胞最密集,视觉最敏锐的区域。此时视力显著下降。
儿童因为年龄小,对症状的感受和诉说能力差,家长误认为是近视或近视度数增加等常常导致就诊不及时,就诊不及时会导致一些问题,如视网膜复位成功率下降,即便复位,因脱离时间过长感光细胞因部分死亡、数目变少、功能减弱,视力恢复受到影响。
因此出现视力下降不要盲目配近视眼镜,而应当及时到有资质的眼科专科就诊。
视网膜脱离根据发病原因分为两类:
两类原因的治疗和预后可能略有不同。
本病多发于高度近视,被医生诊断过无晶体眼视网膜格子样变性的人,还有眼外伤病史的人,剧烈运动以及外伤碰撞常为诱因。
明确诊断后尽早进行治疗,因为随着时间的推移,视网膜脱离范围会越来越大,脱离越来越远,治疗难度亦不断加大。
在视网膜脱离区旁的健康视网膜上建立 2~3 行光凝斑,像堤坝一样起到拦截作用,防止视网膜脱离向周围扩展。
其原理可简单理解为:激光产生的热可以使视网膜的两层组织产生点状瘢痕粘连,当然这种瘢痕对眼部损伤很轻,又起到了加固的作用,同时可避免承受手术之苦。
巩膜环扎和外垫压术,俗称外路手术,是通过在眼球外部放置环扎带和垫压块使视网膜的两层相贴的方式,促使视网膜复位。
术中常使用冷凝的方式封闭裂孔,此类手术多用于孔源性视网膜脱离。
玻璃体切割手术,俗称内路手术,将玻璃体积血及纤维增殖膜切除,光凝或冷凝封闭裂孔,并在玻璃体腔内填充膨胀性气体或硅油,从里面顶压视网膜,使其复位。
多用于牵拉性视网膜脱离或裂孔较大或靠近后极部的孔源性视网膜脱离,因为眼球与外部沟通,手术风险相对较大。
视网膜脱离手术一般采用局部麻醉方式,药物注射于眼球周围,术中患者手术部位无痛觉,但是其他部位的感觉都正常,能够听到医生的讲话。
少部分患者可能需全身麻醉,患者处于「睡眠」状态,无任何感觉,一般多用于太小的儿童,精神状态不稳定,配合较差的患者。
一般来说,局部麻醉的麻醉风险要比全身麻醉风险小得多。
渗出性视网膜脱离主要是治疗原发病,如交感性眼炎、原田病、高血压、肾炎等,原发病因消失后,视网膜可自行复位。
视网膜脱离如果治疗及时,可以治愈。
及时是指脱离范围没有累及到黄斑区,并且脱离的时间比较短,那么术后矫正视力基本可以达到正常。
糖尿病性视网膜病变并发视网膜脱离说明病变已经到了较严重阶段,如不进行手术,现有视力会继续下降,有眼球萎缩风险,并且治疗难度也会逐渐增大。
手术虽然有风险,但总体利大于弊,因此建议尽快手术。
一只眼睛发生孔源性视网膜脱离后,另外一只眼睛通常也存在视网膜变性区、玻璃体牵引、视网膜干孔(已有裂孔,但还没造成视网膜脱离称为干孔)等发病因素,对危险区域给于预防性激光光凝可大大降低视网膜脱离发生的风险。
黄斑裂孔导致的视网膜脱离较为特殊,因为裂孔部位是人眼视细胞最密集,视觉最敏锐区域,损伤后对视力影响较大,一般视网膜脱离后视细胞会发生凋亡(凋亡可理解为萎缩,失去功能),即便手术后视网膜复位,凋亡细胞不会重生,因此此类视网膜脱离很难恢复正常视力。
正因为黄斑区重要,及时治疗显得更加重要。
黄斑裂孔导致的视网膜脱离较为特殊,因黄斑区位于眼球后极,也即是眼眶最深部,外路手术很难到达,因此多采用内路手术,即玻璃体切割手术。
一般来说,患者仍能感觉到光,并且能基本判断出光的方位,眼球还没有发生萎缩就可以治疗。虽然复位后视力提高的可能性很小,但手术可以防止进一步脱离造成的视力下降。
如诊断明确应该尽快手术,但是有如下情况时可酌情卧床 3~5 天再手术:
激光封闭视网膜裂孔时如两眼都有指征时不需要间隔,可一次完成。
这不同于激光治疗糖尿病视网膜病变等血管性疾病双侧眼睛的激光手术,后者虽然可以同次对双眼进行手术,但每一只眼的手术都需要分次完成,这是因为只打一次激光,未被光凝覆盖的视网膜无灌注区容易滋生新生血管,会导致玻璃体出血。
光凝治疗后仍应避免剧烈活动,尽量卧床休息,激光光凝斑的作用是在炎症反应形成瘢痕后起效,治疗后一个月需复查,由医生判断激光斑形成的效果,视网膜下液的吸收情况等。
巩膜环扎术使用的环扎带,其张力会导致眼轴(眼轴是眼球的前极到后极的直线长度,前极到后极可以参考地球的南极和北极来理解)变长,从而使近视度数加深,一般手术后三个月需要重新验配眼镜。
相反,如果是一个老视患者,则术后可能花眼的度数降低。
孔源性视网膜脱离手术中需牵拉眼肌,变换眼球位置,会造成眼肌水肿,形成复视。大多数患者能自行消失,极个别术后 6 个月仍存在复视,可通过佩戴三棱镜或者手术矫正。
偶尔仰过来不必过分担心,增加不必要的心理负担。仰卧位一般容易并发青光眼和白内障。
如医生发现有并发青光眼的风险,一般会预防性地用药,由此引发的白内障一般也会在气体吸收后逐渐恢复。
儿童性视网膜脱离的主要原因为眼部外伤,因此应加强儿童安全教育,在危险情况下给予必要的监护,如避免玩鞭炮,摆弄剪刀等尖锐物品。