丁香医生医学团队
杨彦内分泌科主治医师
发布时间 2019年01月15日
最后修订时间 2023年08月08日
甲状腺相关眼病是成年人最常见的眼眶病之一,是一种自身免疫反应引起的慢性、多系统损害的眼眶疾病。
大多数患者可有甲状腺功能异常的临床或实验室检查表现,但即使在甲状腺功能正常的情况下,也可能发生此疾病。
甲状腺相关性眼病属于自身免疫性甲状腺疾病,是甲状腺功能亢进症的常见原因。只有约 50% 的 Graves 病患者会发生甲状腺相关性眼病。
临床中,有学者将甲状腺相关性眼病分为两型:
眼睑退缩的临床表现为睑裂扩大,平视时呈现出「眼球突出」「怒目惊恐」状外观,严重影响美容。此外,由于结膜角膜暴露太多、眼睑闭合不全的原因,导致结膜干燥、充血水肿及角膜上皮脱落甚至角膜溃疡。
甲状腺相关性眼病会导致眼睛干涩,其原因为眼球突出、眼睑退缩,睑裂扩大,眼睑闭合不全,眨眼次数减少,眼表暴露时间过长。加之眼眶组织水肿,炎细胞累及泪腺,泪液分泌减少。球结膜充血水肿,刚起床的时候尤为明显,可突出于睑裂外,暴露干燥,使结膜分泌黏液量减少。
压迫性视神经病变是甲状腺相关性眼病的继发性改变,目前认为是由于眶内软组织水肿、眶压增高对视神经压迫所致。
此时患者会表现为视力减退、视野缩小或有病理性暗点,眼底可见视乳头水肿或苍白,视网膜水肿或渗出,视网膜静脉迂曲扩张。
甲状腺相关性眼病的发病机制至今尚未完全揭示清楚,但是可以确定的是,这是一种与甲状腺疾病相关的眼病,由自身免疫系统紊乱所致。
目前,除 Graves 病伴甲亢患者会出现甲状腺相关性眼病以外,部分桥本甲状腺炎、甲状腺功能减退症患者,甚至一些甲状腺功能正常的人也会发病。
目前,对于甲状腺相关性眼病的病因及发病机制尚未完全揭示清楚,但通过大量临床调查,可以明确吸烟及精神因素可促进该病的病情发展、加速病情恶化以及降低治疗效果。
在甲状腺相关性眼病的患者亲属中,确实有发现患同样疾病的人,因而有一种观点认为该疾病与遗传有一定相关性。但目前还没有明确的遗传学检查结果来证明这是否属于一种遗传性疾病。
甲状腺相关性眼病早期表现为结膜水肿、眼睑退缩、上睑迟滞,继而出现眼球突出、眼球运动障碍、斜视、复视、视力下降等。
眼球突出是甲状腺相关眼病最典型,也最明显的眼部表现。如果患者同时出现眼睑肿胀和眼球突出,那么就会使上、下眼睑相对缩短,暴露眼球上、下方的白色巩膜,严重者可伴有下睑倒睫。
眼部肌肉肿胀和纤维化会导致患者眼球运动障碍,产生斜视和复视。严重的肌肉肿胀会压迫和损伤视神经,导致视力下降,甚至失明。
眼球突出是甲状腺相关性眼病的一项主要临床表现,但眼球突出并非一定是甲状腺相关性眼病。在临床中,还有许多其他的原因可以表现为眼球突出,例如正常性突眼、眼眶肿瘤以及部分高度近视患者也可表现为眼球突出。
甲状腺相关性眼病的检查包括甲状腺功能检查、CAS 评分、视力、眼球突度测量、眼肌检查、眼压测量、眼球运动检查、眼底检查、视野检查、眼眶影像学检查等。
甲状腺相关性眼病的确诊包括:
应当注意的是,有少部分的患者实验室检查是正常的,而只存在临床表现和影像学特诊也可确诊此疾病。
甲状腺相关性眼病共分七级:
甲状腺相关性眼病应与眼眶肿瘤、血管畸形、炎性假瘤、颈动脉海绵窦及眼外伤的出血、气肿等相鉴别。
一般来说甲状腺相关性眼病可根据病史、眼部表现、甲状腺激素水平检测和影像学检查等结果诊断。
甲状腺相关性眼病的治疗方法包括:
激素类药物和放射治疗在甲状腺相关性眼病的急性期对改善软组织炎症以及控制疾病的发展是有效的,但对于疾病发展到静止期出现的眼外肌和提上睑肌纤维化病变所引起的视神经病变、斜视、眼睑退缩及角膜暴露等没有很好的疗效。因此患者最终会需要通过手术治疗来解决以上的问题。
长期或大量应用糖皮质激素治疗可能会出现肝肾损伤、血糖异常、血脂异常、血压异常、血钾降低、尿钙增加等不良反应。因此甲状腺相关性眼病在应用激素治疗时需要严密监测各项生理指标,例如肝、肾功能、血糖、血脂、血压等。
甲状腺相关性眼病放疗的副作用主要跟剂量有关,治疗的剂量越小,发生并发症的几率就越少。
常见的并发症有:放射性白内障、一过性局部水肿加重、放射野皮肤反应及毛发脱落、放射性视网膜病变以及继发肿瘤等。
甲状腺相关性眼病的手术适应证包括:
甲状腺相关性眼病患者通常需要一种以上的手术治疗,应根据每个患者不同的情况,制定个性化的手术方案。
手术方案通常分为三步,首先做眼眶减压以减轻眼球突出、缓解视神经受压;其次是斜视矫正术,改善眼球运动和减轻复视;最后是眼睑手术,以矫正眼睑退缩,缓解干眼和改善外观。
眼眶减压术是指通过外科手术的方式对眼眶壁进行人为的有限的破坏,从而使眼眶容积扩大,眼眶内容物膨出,主要目的是降低眶压,使眼球后退,解除视神经压迫。
随着手术方式的改进和手术技巧的提高,手术安全性比过去有一定的提高,现国内有医院创新研发了内窥镜导航系统,可以在术前精确设计手术方案、术中实时监控,最大程度上提高了手术的安全性。
一般来说,对于静止期甲状腺相关性眼病患者眼眶减压术后不会出现眼球再突出,而对于活动期甲状腺相关性眼病患者进行眼眶减压术后,如果甲状腺功能控制不佳,有可能会出现眼球再突出。
所以接受眼眶减压手术的患者,应在术后定期复查甲状腺激素水平,特别对于尚处在疾病活动期的患者更为重要。
通常来说,甲状腺相关性眼病患者需要一种以上的手术治疗,通常应先做眼眶减压以解除视神经的受压症状,使眼球回退。
进行减压术后,眼眶与眼球的相对位置会发生变化,有时会出现眼球的移位和眼肌运动的改变,所以需要在眼眶减压手术后再进行眼肌矫正手术。所以一般来说,手术的顺序是首先做眼眶减压术,其次是眼肌手术,最后进行眼睑退缩矫正术。
目前的研究结果表明,儿童甲状腺相关性眼病不应采用观察等待的方式。服用激素治疗仍旧是较为妥当的治疗手段。有研究表明,对于严重的儿童甲状腺相关性眼病,推荐每日服用 20 mg 强的松治疗 4~6 周可获得较好的治疗结果。
眼球运动障碍可以通过眼肌手术进行矫正,而复视可以通过佩戴三棱镜和眼肌手术进行矫正。
甲状腺相关性眼病患者出现眼睑退缩的治疗方法分为药物治疗和手术治疗,药物治疗包括早期应用局部眶周注射糖皮质激素和眼局部肉毒杆菌毒素注射,静止期和保守治疗效果不好的患者适宜行眼睑退缩矫正术,手术不但可以改善患者的容貌,而且还可以保护角膜和视力,提高患者的生活质量。
甲状腺相关性眼病患者如果准备接受眼部手术,则需要先服用药物控制甲功指标和基础代谢率,待各项指标符合条件之后进行。
治疗甲状腺相关性眼病的同时,也要坚持服用甲亢药物。妥善控制甲亢病情,将有利于减缓甲状腺相关性眼病的进展。
甲状腺相关性眼病患者在进行主要治疗的同时,应做好以下几点,养成良好的生活及卫生习惯:
青少年甲状腺相关性眼病的症状较成年人为轻,因此青少年患病后早期诊断及治疗十分重要,将疾病控制在较轻阶段甚至逆转痊愈尤为重要。
青少年期应控烟、戒烟,重视保护未受累的视神经功能。
甲状腺相关性眼病患者手术后仍需要定期进行复查,包括甲状腺激素水平监测、血糖、眼球突度、视力、眼压及眼底检查等。
甲状腺相关性眼病的发病机制至今尚未完全揭示清楚,所以也没有明确的预防方式。