准块人
步啸神经外科主治医师
发布时间 2018年08月31日
最后修订时间 2023年08月08日
脊髓损伤是外力或非外力造成的人体中枢神经系统的严重损伤,是一种严重威胁人类生命健康的疾患。大多源于交通伤、坠落伤、暴力或运动等,在现代社会中有很高的发病率和致残率。
脊髓一旦发生损伤、坏死,恢复的可能性较小,因此患者常常遗留严重的后遗症,如瘫痪。
可按照脊髓损伤的病因分为:
脊髓损伤按损伤的严重程度可分为四级:
脊髓损伤后各种功能丧失的程度可以用截瘫指数来表现:
「0」代表功能完全正常或接近正常;「1」代表功能部分丧失;「2」代表功能完全丧失或接近完全丧失。
一般记录肢体运动功能、感觉功能及大小便的功能情况。相加后即为该病人的截瘫指数,三种功能完全正常的截瘫指数为 0,三种功能完全丧失则截瘫指数为 6。
如某患者运动功能完全丧失,而其他两项为部分丧失,则该病人的截瘫指数为 2 + 1 + 1 = 4。从截瘫指数可以大致反映脊髓损伤的程度和发展情况。
脊髓损伤最常见的原因是车祸,占到几乎一半。其他的原因包括坠落、体育运动、工作事故,以及暴力事件(例如刀伤或枪伤)。在老年人中,坠落是最常见的原因。
由于脊髓是由脊柱包绕并起到保护作用,因此脊柱或其周围结缔组织(如椎间盘和韧带)的损伤也可能伤及脊髓。这类损伤包括:
上述损伤都可看作不稳定表现。当椎体间出现移动,就可以压迫脊髓或是供血的血管,并且损害脊神经根。
几乎所有脊髓损伤的患者都伴有脊柱损伤。但是,有时儿童可不伴脊柱损伤。
脊髓损伤时通过影像学检查进行诊断:
脊柱损伤处理的主要目的是预防或最大程度地减少任何导致神经损伤的可能性。
现场急救措施除维持气道、呼吸、循环以外,还应特别注意和警惕潜在的脊柱和脊髓损伤,一旦发现须立即采取有效的制动和固定措施,在无专业人员在场的情况下不能移动患者,同时还需关注较脊柱损伤对生命更大威胁的其他相关损伤。
患者到达医院后应对可能发生的急性呼吸麻痹、尿潴留、体温失调等情况的采取积极的急诊处理。对于多发性损伤,如有危及生命的头、胸、腹严重损伤,应积极组织抢救。酌情采取保守治疗和手术治疗脊柱及脊髓损伤。
伤后急性期的药物治疗包括甘露醇或山梨醇脱水、类固醇激素的应用、高压氧的治疗等。
目前对脊髓损伤的治疗多主张在脊髓外科手术的基础上进行药物、高压氧等综合治疗,康复治疗是关键,近年来对细胞移植和基因治疗的研究也较多。
手术的目的是整复骨折脱位,解除脊髓压迫,恢复和维持脊柱的生理弧度和稳定性。
由于神经细胞在受伤 6~8 小时后就会开始崩解,难以恢复,故一般认为在伤后 6~8 小时(即所谓金标准手术时间)内进行手术的效果最佳。所以脊髓损伤的急救治疗是很重要的。
甲基强的松龙:
促进神经元再生和降解胶质瘢痕药物:
抗氧化剂和氧自由基清除剂: 如褪黑激素、维生素 C、促红细胞生成素(EPO)等,可抗炎抗氧化,清除自由基,起保护脊髓的作用。
其他: 雌激素、阿片受体拮抗剂(如纳洛酮、促甲状腺激素释放激素)、钙通道阻滞剂(如尼莫地平)、免疫抑制剂(如环孢素 A、他克莫司等)对脊髓损伤也有一定的治疗作用。
基因治疗脊髓损伤的基本原理是利用转基因技术将某种特定的基因转移到患者体内,使其在体内表达的基因产物发挥预定的生物学效应,从而促进脊髓损伤组织学和神经功能的恢复。
脊髓损伤进行细胞移植后,脊髓自身和移植细胞在促抑神经营养因子的分泌方面处于一种相对平衡状态,不利于神经细胞的再生。
所以要想神经细胞得到充分、满意再生,就必须打破这种平衡,使促进神经细胞再生的神经营养因子处于优势地位。这就需要将某种目的基因转到体内,使其表达的基因产物发挥生物学活性,促进神经细胞再生,轴突生长,进而促进损伤脊髓恢复。
目前,高压氧是治疗脊髓损伤的一种重要手段。
高压氧治疗能够逆转或阻止脊髓损伤后的继发病理改变,保护缺血再灌注的脊髓组织,促进神经功能恢复。
值得注意的是,高压氧治疗越早越好,治疗过程中应当注意氧张力不可过高。
局部亚低温治疗可以降低细胞代谢水平,降低组织耗氧量,增强脊髓耐缺氧能力,减轻水肿,降低脑脊液压力,减少酸性物质产生,有利于受损脊髓的恢复。
脊髓损伤患者会产生如抑郁等一系列心理、社会问题,甚至出现自杀。
有调查显示约 10% 患者在住院或康复期间曾出现自杀想法,而其最主要的原因是抑郁和社会功能的损害。故而心理治疗成为整个康复治疗的重要内容,亦是促进和推动机能康复的枢纽。
大部分患者是在正常劳动情况下因突发的意外事故而致肢体瘫痪,生活不能自理,再加上对疾病缺乏认识,心理上会产生巨大波动,一般经历休克期、否认期、愤怒期、悲痛期和承受期等阶段。
患者只有战胜自我、充分解除思想顾虑,才能积极主动地配合治疗和护理。家属也应进行疏导、陪伴和鼓励,也可用使用抗抑郁药进行治疗。
脊髓损伤后,病人的神经功能状况会出现不同的变化。通过对脊髓损伤病人早期的神经功能评定,可以正确了解患者脊髓损伤的性质和程度,并通过与以往同类病人的比较得出预后估计。
康复评定一般分为初期评定(入院后 1 周)、中期评定(治疗 1 个月后)和末期评定(出院前 1 周)。
脊髓损伤康复治疗强调早期介入,尽早进行康复训练有利于脊髓损伤患者的功能恢复,减少并发症,提高生活质量。
脊髓损伤患者功能的恢复和住院时间与受伤至康复计划实施的时间呈负相关,伤后康复实施越早,所需住院时间越短,经费开支越少,而所获取的功能恢复越多,相应的并发症越少。
现在,很多学者普遍认为脊髓损伤后患者病情稳定就应早期进行康复治疗。
急性期康复治疗应从受伤开始到脊柱可负重为止。
康复治疗以固定保护脊柱、避免脊柱脊髓进一步受损、保持呼吸道通畅、抢救生命为主要目标,并对残存肌力及损伤平面以上的肌肉进行肌力和耐力训练,为下一阶段的治疗创造条件,同时预防褥疮等并发症的出现。
恢复期患者可通过康复训练和矫形器等的应用,进一步改善和加强患者残存功能,训练各种转移能力、姿势控制及平衡能力,尽可能使患者获得自理生活的能力,使他们有可能回归家庭和社会。
以综合治疗为主:药物治疗(如加巴喷丁)+ 物理疗法(肌电生物反馈或高频电)+ 行为心理治疗(在医生的帮助下进行)。
家庭生活指导:
心理支持: 在患者即将回归家庭时应更多地向患者和家属传授脊髓损伤后心理变化的特点,在家庭和社会有可能遇到的困难,帮助患者树立信心,培养患者良好的心理素质,帮助患者重塑自身形象,在社会中重新寻找自己的位置。
脊髓损伤患者须根据损伤程度与损伤平面制定个性化、阶段性的活动训练计划,训练内容、训练量、训练时间都需根据恢复程度、客观的康复评定以及病人的主观需求时常进行修改。
目的不仅在于对抗伤后肌肉关节的废用性萎缩和预防褥疮等并发症,更在于通过按摩、被动运动、主动运动和其他复杂活动的训练以及一些物理康复手段,最大限度帮助患者恢复运动功能,使患者能够在伤后更好地适应日常生活、最大程度地生活自理,甚至能够完成一些社会职能。
心脏疾病是脊髓损伤后死亡的主要原因。
脊髓损伤后,患者进行功能训练时心率和氧摄入量会增加但增加所能达到的水平却低于相同活动量的正常人,且增加幅度随损伤平面愈高而愈低,这可能与肌肉组织功能降低、静脉回流较差、通气动力学较差等原因有关。
由于心血管状况的改善可继发于外周的生理改变,故患者可通过不断的上下肢活动训练获益。此外,很多脊髓损伤患者基础血压偏低,且易出现体位性低血压,采取保守治疗即可治愈大部分患者,晨起动作减慢、双下肢穿弹力袜、休息时抬高双下肢等。
主要针对颈髓损伤患者,患者可因延髓呼吸中枢受损或受刺激而呼吸抑制,亦可因膈神经、肋间神经功能受损而使呼吸运动受限或发生肺不张。呼吸功能训练的方法有:
由于截瘫患者长期卧床,咳嗽反射减弱或消失,呼吸道分泌物排出不畅,亦可引起肺部感染。
保持呼吸道通畅应注意及时清除呼吸道分泌物,给予雾化吸入,实施正确的叩背方法。同时注意保暖,预防上呼吸道感染。病情稳定者,床头抬高。
膀胱的功能康复训练,传统方法为手法训练,即当膀胱充盈、膀胱底达脐上 2 横指时,即可进行手法按摩排尿。
有研究认为用骶神经前根电刺激法是治疗脊髓损伤患者排尿功能障碍的较理想方法,此法可使患者获得电极控制下的主动排尿,显著降低残余尿量。
间歇性导尿:使膀胱处在一驰一张的功能状态,促使其功能的恢复,现已成为管理急慢性脊髓损伤患者膀胱最常用的方法。
可提供足够的热量、蛋白质以恢复细胞免疫功能,纠正免疫受损,增强机体抵抗力,减少伤后感染的发生。
患者无明显腹胀时,应尽可能于伤后 1~2 天开始进食,并辅以静脉营养,以维持肠黏膜的完整性和免疫功能。
饮食应合理搭配,少量多餐,避免产气食物的摄入。
脊髓损伤的恢复情况不仅取决于脊髓损伤的严重程度,及时的治疗和康复也起着重要作用。
循循渐进式恢复的关键,不要急于求成,这对患者没有一点好处。患者在治疗的时候需要有坚定的耐心和毅力,只有这样才可以达到康复的治疗效果。
可进行伸展性练习,并应用羟乙二磷酸二钠限制异位骨化。
伤后 48 小时开始行预防治疗。可采取以下两个方法:
一般来讲,所有脊髓损伤患者都应考虑采取弹力袜或皮下肝素注射的预防措施。
如单侧肢体肿胀,怀疑腿部血栓形成时,需注意防止栓子脱落。
若患者突然发生气促,或伴有胸部压迫感,胸痛,呼吸时加重,突发咳嗽,常伴有红色或粉红色痰,提示肺栓塞可能,应加强观察及处理。
对脊髓损伤后骨质疏松的预防和治疗,目前一般认为有药物防治和物理干预两个方面:
功能锻炼可预防或延缓废用性骨质疏松和钙的丢失,因此,应指导患者选择含钙丰富的食物,创造条件让患者多照日光,定期查血钙、血磷比例,以了解钙吸收的情况。