丁香医生医学团队
李凯神经科副主任医师
发布时间 2018年01月01日
最后修订时间 2023年08月08日
人体内的血管分为三类:动脉、静脉、毛细血管。动脉瘤就是动脉血管的管壁上凸出一块,形成一个像瘤子一样的东西,就叫动脉瘤,它并不是真正的肿瘤。
颅内动脉瘤的主要危险在于它可能破裂出血,如果没有破裂出血一般不会对健康有大的影响,一旦破裂出血很容易造成死亡,即使能够挽救生命,也可能残留有神经功能缺失的后遗症 (如长期昏迷、肢体活动不灵、失语等),甚至成为植物人。
颅内动脉瘤并不少见。在脑血管意外的病因中,颅内动脉瘤所占的比例仅次于脑血栓和高血压脑出血,位居第三。本病可发生在任何年龄段,但是多数好发于 40 至 60 岁中老年患者,男女差别不大。
颅内动脉瘤好发于脑底动脉环上,其中 80% 发生于脑底动脉环前半部。脑底动脉环位于颅底,由两侧颈内动脉终末段、后交通动脉、大脑后动脉近侧段、大脑前动脉近侧段及前交通动脉组成。左、右颈内动脉和左、右椎动脉在脑底经交通支彼此连接构成类似「六边形」的动脉环。
按照位置可分为:
颅内动脉瘤破裂出血的倾向与动脉瘤的大小、类型有关。直径小于 4 mm 的动脉瘤壁都比较均厚,不容易破裂出血。90% 的出血发生在动脉瘤直径大于 4 mm 的动脉瘤。
多数动脉瘤首次破裂后,原先的破裂口会被血凝块暂时堵住从而让出血暂时停止,但是这种血凝块是极其不牢固的,如果不经过治疗,已破裂动脉瘤极有可能再次破裂出血。对于未破裂的动脉瘤,如果发现也应该积极治疗,防止破裂出血。
颅内动脉瘤破裂出血主要表现为突然剧烈的头痛、畏光、恶心呕吐、面色苍白并有眩晕、颈项部疼痛。半数的患者会出现精神症状,如烦躁不安等。同时,大部分患者会出现意识障碍,严重者出现昏迷、甚至死亡。
颅内动脉瘤病人在破裂出血之前,90% 的病人没有明显的症状和体征。当动脉瘤直径大于 7 mm,可压迫周围组织或者神经,影响部位不同,症状也不同。最常受到压迫的是动眼神经最常受累,表现为单侧眼睑下垂、瞳孔散大、直接和间接光反射消失。
颅内动脉瘤破裂出血主要表现为突然剧烈的头痛、畏光、恶心呕吐、面色苍白并有眩晕、颈项部疼痛。半数的患者会出现精神症状,如烦躁不安等。同时,大部分患者会出现意识障碍,严重者出现昏迷、甚至死亡。
动脉瘤在破裂之前有某些先兆症状,这是因为动脉瘤在破裂前往往有一个突然扩张或局部少量漏血的过程,会出现头痛等症状。
其中动眼神经麻痹是后交通动脉动脉瘤最有定位意义的先兆破裂症状。对于有颅内动脉瘤病史患者,出现头痛,尤其是剧烈头痛时,需要警惕是否动脉瘤复发破裂出血。
但是对于普通人,由于引起头痛的原因较多,所以出现头痛也不能认为就患有颅内动脉瘤。
动脉瘤破裂出血后可引起神经功能损害、癫痫、脑血管痉挛、脑积水等并发症。
造成颅内动脉瘤的病因尚不甚清楚,主要跟血管的局部变薄,或者血压过高有关,血流的压力作用于血管壁,像吹气球一样使一部分管壁凸出来,就形成了动脉瘤。血管壁先天发育异常、高血压、脑动脉硬化、血管炎等都与动脉瘤的发生与发展有关。约有 20% 的几率出现颅内多发性动脉瘤,以 2 个多见,也有 3 个以上的可能。
颅内动脉瘤破裂出血多为自发性蛛网膜下腔出血,出血的部位多在蛛网膜下腔、侧裂池中,和普通的高血压脑出血患者出血部位有所不同。
目前医生最常用的分级方法为 Hunt-Hess 分级:分为 I~V 级,不同级别严重程度不同,级别越高,病情越危重。
Ⅰ 级 患者有可能没有什么症状,或者仅仅有轻微的头痛;
Ⅱ 级 患者一般头痛较重,也可能有动眼神经麻痹等症状(单侧眼睑下垂、瞳孔散大、直接和间接光反射消失);
Ⅲ 级 患者就比较重了,不仅仅有头痛不适,同时出现神志嗜睡,胡言乱语,词不达意等;
Ⅳ 级 患者较为危重,出现神志昏迷、肢体偏瘫活动不灵等、自主神经功能障碍如高热等;
Ⅴ 级 患者极其危重,神志深昏迷、肢体对外界刺激没有反应,处于濒危状态。
对于颅内动脉瘤目前最常用的的手术治疗有两种方式:一种是开颅动脉瘤夹闭术,另一种是动脉瘤血管内栓塞术。
两者都是手术,是手术都有一定的风险,没有绝对的好坏之分。
医生一般会针对动脉瘤不同的形态以及患者的综合情况而选择合适的治疗方式。
非手术治疗的目的是防止再出血、减少并发症的发生、以及减轻临床症状等。
非手术治疗措施:
颅内同时出现两个或两个以上的动脉瘤称为颅内多发性动脉瘤。颅内多发性动脉瘤的出血几率要高于颅内单发性动脉瘤。医生会建议积极处理,处理一个动脉瘤比一个不处理要好,全部处理比仅处理一个要好。但是有时候因为动脉瘤形态以及分散部位的原因,需要分期处理。分期处理时需要优先处理破裂出血的或者有出血倾向的动脉瘤。
随着医疗水平的提高,CT 和磁共振等检查的普及,有部分患者检查发现了未破裂颅内动脉瘤。对于未破裂颅内动脉瘤的处理存在着分歧,部分专家认为可以暂不处理,定期观察。但也部分专家认为动脉瘤都存有破裂的风险,主张尽早手术。近些年,随着手术技巧的提高,手术并发症大大减少,越来越多人支持一旦发现,尽早手术。此外,手术后也可以减轻患者日常生活中的心理负担。
影响颅内动脉瘤预后的因素有很多,如:患者年龄、术前有没有其他疾病、动脉瘤大小、动脉瘤部位、患者出血后脑功能损伤情况、有无脑血管痉挛发生以及严重程度等等。总体来说,患者年龄越大,以往有心、肾、肝、肺以及高血压等疾病者,一般预后较差。
颅内动脉瘤患者术后除了医护人员注意观察,患者家属也应注意患者的病情变化。主要注意以下几方面:
颅内动脉瘤术后一周内都是较为关键的观察和治疗时间。患者能否出院要根据患者具体病情来决定,如:脑水肿消退情况、有无颅内感染、有无其他并发症的发生等。一般没有严重的并发症,术后恢复较好的患者,术后十天左右可以出院回家休养。对于昏迷或者有神经功能缺损的患者,有可能待病情稳定后进一步康复治疗。
动脉瘤不是真正的肿瘤,只因形态上突出的血管壁像瘤子一样,才叫动脉瘤。它不是恶性的肿瘤细胞增生,所以一般术后不需要放化疗。
一般颅内动脉瘤术后患者建议出院后的头 1 个月门诊复诊一次。
术后每年建议脑血管造影复查一次,主要了解动脉瘤有无复发。
部分颅内动脉瘤患者,受动脉瘤破裂出血的刺激或手术刺激后,有可能会发生癫痫。如果有癫痫发作,就需要正规服用抗癫痫药物。在药物治疗情况下 2 年以上完全无发作,才可以考虑停药。服药期间需定期复查血常规和生化及血药浓度,并且根据发作情况在医生指导下调整药物。如果停药,也需在医生指导下逐渐停药。
一般颅脑术后的 1~2 天患者可能不能进食或进食极少,主要依靠静脉补液以及补充能量。
如术后 2 天以上,若患者意识状态清醒,则可以尝试逐渐进食流质。
若患者神志昏迷不能经口进食,则给予插入胃管,通过胃管注入流质。
早期食物不宜过于油腻。建议饮食仍以清淡、易消化为主,后期可给于高蛋白食物。
术后要注意保持大便通畅。
如果患者术后恢复良好,一般情况较佳,没有明显得神经功能受损可以参加工作,但是不建议参加需要重体力、过于劳累的工作。
先天性的动脉瘤没有好的预防方法,但高血压等疾病引起的血管变化是导致颅内动脉瘤、以及颅内动脉瘤破裂非常重要的原因。所以积极控制血压、血糖、血脂,对于预防颅内动脉瘤和预防出血有很大的作用。
值得一提的是,吸烟、大量饮酒都是颅内动脉瘤的危险因素,所以戒烟、戒酒非常重要。