丁香医生医学团队
刘海林神经科主治医师
发布时间 2017年12月20日
最后修订时间 2023年10月24日
脑出血是指原发性非外伤性脑内血管破裂,导致血液聚集在脑实质的一种脑血管疾病,也称自发性脑出血 [1]。
在我国,脑出血的发病率为每年(60~80)/ 10 万,意味着每年每 10 万人中,约 60~80 人发病,占全部脑卒中的 20%~30%,即每 100 个脑卒中患者中,约 20~30 人为脑出血 [1]。
不是。蛛网膜下腔出血是指颅内血管破裂后,血液流入蛛网膜下腔引起相应症状的一种脑血管病,发病年龄以青壮年居多,常伴剧烈头痛。动脉瘤是其常见病因 [1]。
脑出血大多是突然发病的,前兆症状不明显 [1]。
脑出血常发生于 50 岁以上人群,多有高血压病史。大部分患者在活动中或情绪激动时突然发病,少数患者在安静状态下发病。
症状通常在发病后数分钟至数小时内达到高峰,表现为头痛、呕吐、肢体瘫痪、意识不清、抽搐等。患者症状的轻重主要取决于出血量和出血部位 [2]。
脑出血的最常见部位是基底节,约占全部脑出血的 50%~60%,其次为丘脑、脑叶、脑桥、小脑及脑室等 [1]。
不同部位的脑出血症状并不一样 [1,2]。
脑内动脉的管壁较为薄弱,中层的肌细胞和外膜结缔组织较少,并且缺乏外弹力层。长期高血压可使脑细小动脉发生玻璃样变及纤维素性坏死,管壁弹性减弱,血压骤然升高时血管易破裂出血。
在血流冲击下,血管壁病变也会导致微小动脉瘤形成,当血压剧烈波动时,微小动脉瘤破裂导致脑出血 [3]。
神经内科、神经外科或急诊科。
脱水降颅压,减轻脑水肿;控制血压,防止继续出血;减轻血肿造成的继发性损害,促进神经功能恢复;防止并发症 [1]。还需查明病因,预防危险因素,如抗凝药物的逆转 [6]。
脱水药物治疗主要目的是减轻脑水肿,降低颅内压,维持足够的脑灌注压(脑灌注压>70mmHg),预防脑疝形成。颅内压升高的主要原因是血肿本身的占位效应以及周围脑组织的水肿,脑出血后 1~2 小时可出现脑水肿,48 小时左右可达到高峰 [6]。
大多数脑出血患者合并有高血压,所以家属常常认为,入院后应把血压水平控制在正常或以下。
但其实脑出血时的血压升高,是在颅内压增高情况下,为了保证脑组织供血出现的血管自动调节反应,当颅内压下降时,血压也会随着下降,所以首先应进行脱水、降颅压治疗,暂不使用降压药物。
但血压过高时,容易增加再出血的危险性,则应及时控制高血压。调控血压一般可遵循下列原则:
若收缩压 > 220 mmHg,应积极使用静脉降压药物;若收缩压 > 180 mmHg,可静脉给予短效降压药物,并密切观察血压变化,目标血压宜在 160/90 mmHg [1]。
不一定,需要根据具体病情确定。
脑出血患者如果有凝血功能障碍,例如肝素治疗并发的脑出血,常用鱼精蛋白中和治疗;使用药物华法林后引发脑出血的患者则可使用大剂量维生素K1(通常大于 5 mg)治疗。
但是对高血压动脉硬化性出血患者,使用常用止血药物如氨基己酸、氨甲苯酸、巴曲酶等的作用并不大,就需在医生的评估下合理用药 [1]。
目前对手术适应证和禁忌证尚无统一意见。下列情况考虑手术治疗:
局部亚低温治疗,能够减轻脑水肿,促进神经功能缺损恢复,改善患者预后,但疗效和安全性还有待进一步的研究 [4]。
若患者无活动性出血,病情平稳,无严重心肺疾病,经耳鼻喉科会诊(排除中耳炎等疾病),符合行高压氧治疗的患者可进行高压氧治疗。
搬动过程应谨慎,避免剧烈晃动。有研究表明高压氧治疗能减轻脑细胞水肿、改善细胞供氧、减轻脑细胞的损伤,有利于后期的恢复,减少并发症,但高压氧为辅助治疗,并非脑出血的主要治疗方法 [4]。
脑出血常见的并发症包括:肺部感染、应激性溃疡、上消化道出血、电解质紊乱、中枢性高热。
中枢性高热指脑出血损伤体温中枢,导致出现 39~40 摄氏度以上的高热,解热镇痛药物无效,物理降温治疗有效。其他并发症还包括下肢深静脉血栓形成、压疮、肺栓塞、心肌梗死、癫痫等 [4]。
昏迷或进食困难的患者需留置胃管,有些患者家属认为插胃管会使患者感到不适,而很畏惧,其实插胃管可以预防电解质紊乱、低蛋白血症、吸入性肺炎等并发症。一旦发热或血压升高还可通过胃管给药 [4]。
脑出血的预后与出血部位、出血量及是否有合并症有关,总体预后较差。据统计,发病 30 天的病死率高达 35%~52%,仅有约 20% 的患者在六个月后能够恢复生活自理能力,意味着每100 个脑出血患者中,在发病 30 天内有 35~52 人死亡,仅有 20 人在患病六个月后能生活自理 [7]。
会。那些非重要部位出血及出血量小的患者,积极治疗后能够完全恢复至发病前状态。而病情较重的患者则可能会留下不同程度的肢体瘫痪、言语障碍、认知功能下降、精神行为异常、癫痫、大小便障碍等后遗症 [10]。
脑出血患者发病后半年之内都有进一步康复的可能,最初三个月内神经功能恢复最快,是治疗的最佳时机。故在病情平稳,生命体征稳定后,应尽快康复治疗。
依据患者病情可给予物理治疗、作业治疗(有针对性地从日常生活活动、生产劳动、认知活动中选择一些操作性的课题对患者进行训练,以缓解症状和改善功能的一种治疗方法)、言语治疗等 [10]。
积极的康复治疗可以防止关节挛缩和疼痛,降低褥疮和肺炎的发生率,还可以促进功能恢复,减少后遗症,提高患者的日常生活能力水平 [10]。
脑出血患者出院后瘫痪肢体的良好姿势摆放至关重要:
进食
使用自助具
患者可使用交流画板与他人交流
面对突如其来的疾病打击,许多患者会有忧郁、沮丧、烦躁、易怒、悲观失望等情绪反应。这时,家属应从各方面关心体贴患者,多与患者交谈,安慰鼓励患者,创造良好的家庭气氛,使患者了解自己的病情,树立战胜疾病的信心和决心。
如发现患者持续心情不佳,甚至有消极想法,应及时就医,接受心理评估。适当的心理疏导及药物治疗可使患者的不良情绪得到改善,最终提高康复训练的配合程度,改善预后。