准块人
王会林神经科主任医师
发布时间 2017年12月19日
最后修订时间 2023年11月10日
传统定义的短暂性脑缺血发作(简称 TIA),是指由于局部的大脑或视网膜缺血引起的短暂性神经功能障碍,如偏瘫、偏身麻木、言语障碍、黑矇、眩晕等。
这种神经功能障碍在 24 小时内能完全恢复,影像学检查(CT 或 MRI)不能发现病变。
然而近年来的临床研究显示,绝大多数(97%)的 TIA 患者症状能在 3 小时内缓解,如症状超过 3 小时,则高达 95% 的 TIA 患者出现影像学和病理学改变,这对传统的 TIA 的时间限定提出了挑战。
因此,2009 年 6 月,美国卒中协会在《Stroke》杂志上发布了 TIA 的新定义:「TIA 是大脑、脊髓或视网膜局部缺血所致的、不伴急性梗死的短暂性神经功能障碍。」
这一定义认为有无梗死是区分 TIA 和脑梗死(医学上又称为缺血性卒中)的唯一依据,而不考虑症状的持续时间。此外,新定义还将脊髓缺血导致的急性短暂性神经功能障碍也归入 TIA 的范畴。
目前医学上仍主要使用传统定义,其治疗也主要围绕传统定义进行。
TIA 并不等同于脑梗死(缺血性卒中)。但近几年,TIA 和缺血性卒中之间的差别趋于弱化。它们既具有相似之处,也有各自的不同之处。
值得一提的是,即使 TIA 停止发作,发病后 7 天内发生卒中的风险也高达 4%~10%,90 天内发生卒中的风险高达 10%~20%。所以不能对 TIA 掉以轻心。
如果 TIA 发作间隔时间缩短、发作持续时间延长、临床症状逐渐加重,强烈预示着将有脑梗死发生,务必要提高警惕、及时就医。
通常男性较女性更易患 TIA,男女比例约为 3:1。我国 TIA 的年患病率约 180/10 万,据此估算,全国每年新发 TIA 的患者约 200 万。
但由于 TIA 的时间限定尚存在争议,因此,不同研究报道 TIA 的发病率和患病率差异较大。
神经内科。
既往医学上认为 TIA 是良性、可逆性脑缺血综合征,复发风险低于卒中。
然而近年来的研究发现:
因此,TIA 是严重的、需紧急干预的中风预警事件,是最为重要的急症,同时也是预防疾病进一步加重的最佳时机,必须重视。
根据发病机制, 医学上一般将 TIA 分为 3 种类型:血流动力学型、微栓塞型和梗死型。
每一类型 TIA 的治疗方法不尽相同,如微栓塞型和梗死型 TIA 需要药物进行治疗或干预,而因动脉严重狭窄引起的血流动力学型 TIA 则更适合进行手术治疗。
TIA 主要是由于大脑缺血导致的,所以症状以神经系统为主,可以重点关注以下异常情况:
当出现上面的症状时,即使持续时间不长,如果平时就有基础疾病,如高血压、高血脂、高血糖等,或者经常加班、熬夜,作息不规律等,都建议及时去医院进行相关检查。及早发现 TIA,就可能避免致命后果。
如下临床特点可帮助识别 TIA:
TIA 患者一般不会瘫痪,但传统上认为, TIA 患者的转归情况分为 3 种,1/3 的患者将发生缺血性卒中(可能会导致瘫痪),1/3 的患者反复发生 TIA,1/3 的患者不再出现临床症状。
除 ABCD2 评分的分数越高(计算方法详见诊断)可提示 TIA 预后不良,其他提示 TIA 高度危险的因素包括:
TIA 发病与动脉粥样硬化、心脏病、血流动力学改变及血液成分变化等多种病因相关,包括以下几个方面:
TIA 的危险因素可分为可干预的危险因素和不可干预的危险因素。
由于不可干预的危险因素不可控制,因此,医学上对 TIA 的干预治疗主要是控制可干预的危险因素。
1/2~3/4 的 TIA 患者伴有睡眠呼吸暂停,且对普通人群进行睡眠呼吸暂停进行治疗后可显著改善预后,因此 TIA 二级预防的新指南推荐 TIA 患者应进行睡眠检测。对于伴有睡眠呼吸暂停的 TIA 患者,可予持续气道正压通气治疗,可改善临床预后。
睡眠呼吸暂停的诊断是根据睡眠呼吸紊乱指数(简称 AHI)描述睡眠期间呼吸事件(终止或气流减弱)的次数。如果 AHI ≥ 5 次/小时,则为睡眠呼吸暂停,AHI 越高,提示越严重。
评估 TIA 危险因素的主要目的是判断导致 TIA 的病因和可能的发病机制,只有找到病因,才有可能做出最适宜的治疗和预防措施。
临床上对 TIA 危险因素评估应用最广泛的工具为 ABCD2 评分系统,它能很好的预测短期卒中的风险。
ABCD2 评分系统:
ABCD2 评分为以上五项得分相加后得到的总分。最高分为 9 分。
临床医生会根据 ABCD2 评分来评估 TIA 的严重程度,得分是以下情况时,建议入院治疗:
就诊后,医生主要通过症状表现和影像学检查来判断是否有短暂性脑缺血发作。
如有条件,应尽可能进行弥散加权核磁共振(简称 DWI)检查。如未发现急性脑梗死证据,诊断为影像学确诊 TIA。如有明确的急性脑梗死证据,则无论发作时间长短均不再诊断为 TIA。
对无急诊 DWI 诊断条件的医院,尽快、尽可能采用其他影像学检查(CT 或 MRI),24 小时内如发现急性梗死证据,则诊断为脑梗死,如未发现,则诊断为临床确诊 TIA。
但是,由于短暂性脑缺血发作可能进展为急性脑梗死,所以治疗方式需按治疗急性缺血性脑卒中的原则来进行,大致如下:
短暂性脑缺血患者通常有高血压、高血脂、糖尿病等基础疾病,或存在肥胖、吸烟、饮酒等危险因素,故需严格控制前述基础疾病与高危因素;
对于短暂的缺血发作患者,医生会给予抗血小板治疗(常用的有:阿司匹林、硫酸氢氯吡格雷、替格瑞洛等),以预防脑血栓的形成。
正常人的空腹血糖 < 5.6 mmol/L,当血糖介于 5.6~6.9 mmol/L 则称为空腹血糖调节受损,而当餐后 2 小时血糖介于 7.8~11.0 mmol/L(糖耐量试验)时,则为糖耐量异常。
糖尿病前期是指糖化血红蛋白(简称 HbA1c)介于 5.7%~6.4%。
只有当 HbA1c ≥ 6.5%、空腹血糖 ≥ 7.0 mmol/L、糖耐量试验餐后 2 小时血糖 ≥ 11.1 mmol/L 或高血糖症状下的随机血糖 ≥ 11.1 mmol/L 时,才称为糖尿病。
TIA 患者应经空腹血糖、HbA1c 或进行糖耐量试验筛查糖尿病。通常情况下,HbA1c 较其他筛查试验在发病后短期内更为准确。TIA 患者空腹血糖应控制在 7.0 mmol/L 以下。
患有高血脂(如高胆固醇血症、高甘油三酯血症等)的 TIA 患者,应口服他汀类药物进行治疗。对于并发动脉粥样硬化性心血管疾病的患者,还应改变生活方式、调整饮食和进行其他相关药物治疗。
代谢综合征指的是可以增加血管病事件风险的一系列生理异常的总称。这些生理异常包括超重(BMI = 25~29 kg/m2)、高甘油三酯血症、高胆固醇血症、高密度脂蛋白含量低、高血压和高血糖。
有代谢综合征的 TIA 患者应该通过改变生活方式(饮食、锻炼和减肥)降低缺血性卒中的风险。
对于代谢综合征患者的预防措施应当包括对其综合征的每项疾病进行合理控制,它们也是卒中的危险因素,尤其是血脂紊乱和高血压。
当体重指数(简称 BMI,BMI = 体重公斤数/身高米数的平方)≥ 30 kg/m2 时(正常为 18.5~24.99),达到这个肥胖程度时,是心血管疾病和过早死亡的一个明确危险因素。
其危害主要是通过血脂异常、高血压、胰岛素抵抗、糖尿病和抗感染通路等介导的。
减重能减少 TIA 患者的危险因素, 因此所有的 TIA 患者均应使用 BMI 筛查肥胖。肥胖的患者应通过行为改变(如锻炼、节食等)、药物或减肥手术等进行减肥。
对于能够参加体力活动的 TIA 患者,每周至少应进行 3~4 次中等到高强度的有氧运动,每次运动平均时间应达到 40 分钟。
TIA 患者应接受营养评估,判断有无营养过剩或营养不良征象。如有营养不良,则需个体化营养咨询。
TIA 患者应予地中海式饮食取代低脂饮食。地中海式饮食注重蔬菜、水果、全谷物,包含低脂乳制品、家禽、鱼类、豆类、橄榄油和坚果,并限制甜食和红肉(如猪肉、牛肉、羊肉等)摄入。
然而,单一或联合补充维生素对缺血性卒中的预防是无益的。
每个有吸烟史的 TIA 患者应强制戒烟,且避免接触烟雾环境。
任何类型的饮酒都会增加出血性卒中的风险,且过量饮酒、酗酒、喝酒太快会增加再发卒中的风险,危害更大。因此提倡不饮酒者尽量不喝酒,而大量饮酒者应戒酒或减少酒精的摄取量。
TIA 的预防包括一级预防和二级预防。
TIA 的二级预防主要包括预防性药物治疗、病因治疗以及手术治疗。
高血压的治疗对于 TIA 患者来说可能是最重要的预防复发的措施。高血压是指收缩压 ≥ 140 mmHg 或舒张压 ≥ 90 mmHg。
TIA 患者降血压应遵循个体化原则,但应使收缩压 < 140 mmHg 和舒张压 < 90 mmHg。
对于近期有腔隙性脑梗死的患者,应使收缩压 < 130 mmHg。
此外,可过改变生活方式控制血压,包括严格限制盐的摄入、减肥、多食用水果、蔬菜及低脂奶制品、规律的有氧运动、少喝酒等。