丁香医生医学团队
王会林神经科主任医师
发布时间 2017年12月16日
最后修订时间 2023年11月10日
阿尔茨海默病(Alzheimer's disease,AD)是一种缓慢起病并进行性发展的神经系统退行性病变 [1]。
多见于老年人,是老年人痴呆的首要病因,临床上以记忆力减退、智能下降以及性格和行为模式改变为特征。晚期可完全丧失独立生活能力。
阿尔茨海默病患者可能因为患病而感到羞愧、自责,出现很多负面情绪。此时更需要家人和朋友的理解与关爱来帮助他们走出精神困境 [1,2]。
世界卫生组织(WHO)估计全球 65 岁以上老年人群中阿尔茨海默病(AD)患病率为 4%~7%,也就是说,100 名 65 岁的老年中有 4~7 人可能患阿尔茨海默病,占所有痴呆原因的 60%~80%。且随着年龄而增长,平均每增加 6.1 岁,AD 患病率增加 1 倍 [3]。
在 85 岁以上的老年人群中,AD 的患病率可高达 20%~30%,据推算我国目前约有 AD 患者 600 多万,预计 2050 年将超过 2000 万 [3]。
阿尔茨海默病多见于 70 岁以上(男性平均 73 岁,女性为 75 岁)老人,亦可在 50 岁以后发病,少数病人在躯体疾病、骨折或精神受到刺激后症状迅速明显化。女性较男性多,女∶男约为 3∶1 [4,5]。
阿尔茨海默病是老年人罹患痴呆的主要类型。老年痴呆是一个比较笼统的描述性称谓,在专科医生眼中,绝大多数人所指的老年痴呆就是阿尔茨海默病。
由于老年痴呆是个俗称,无论治疗、研究还是对公众宣教,都要费很多不必要的口舌,容易引起困扰。更关键的是,「痴呆」带有一定贬义色彩,患者因此有「病耻感」、自卑心理,讳疾忌医,逃避就诊、治疗,不利于早发现早治疗。
神经内科。
记忆障碍是阿尔茨海默病(AD)最常见的初始症状。 典型 AD 患者在发生记忆障碍时或之后可能出现其他认知域的损害。
早期:
中期:
晚期:
部分患者在上述异常表现的同时,还可伴有睡眠障碍,如失眠或睡眠过度、入睡后突然醒过来等 [1]。
阿尔茨海默病发病前可能的预兆包括:
阿尔茨海默病(AD)的具体病因尚不清楚,简单理解,就是由于不同异常的原因,导致了神经系统的结构或功能受到伤害,从而出现了阿尔茨海默病。
目前对其发病机制有如下几种假说,但可能过于晦涩难懂,可作为参考了解:
在上述可能的假说中,目前比较公认的 AD 病理表现包括两点:细胞外 β- 淀粉样蛋白沉积(脑组织内的老年斑)和细胞内神经原纤维缠结(双螺旋丝)。
值得一提的是,2022年7月,《Science》发表了一篇文章,指出美国的一位神经学家涉及 β- 淀粉样蛋白的研究造假,这对近些年与这种假说相关的研究造成了一定的不良影响。
是的。
铝的毒性一直令人关注,因为动物实验显示铝盐对学习和记忆有影响 [6];流行病学研究提示阿尔茨海默病的患病率与饮水中铝的含量过高有关,可能是由于铝加速了衰老过程 [7]。
此外还有一些化学物质如:重金属盐、有机溶剂、杀虫剂、药品等也可能加重痴呆症状 [2]。
阿尔茨海默病不会传染,但是跟遗传有关系。
绝大部分的流行病学研究都提示,家族史是该病的明确危险因素,并且有遗传学研究证实,阿尔茨海默病可能是常染色体显性基因突变所致,已被确定的 3 个基因突变部位为:病 21 号 染色体的淀粉样前体蛋白基因、14 号染色体上的早老素 1 基因及 1 号染色体上的早老素 2 基因,可见阿尔茨海默病与遗传有关是相对比较肯定的 [2]。
约有 1/3 的阿尔茨海默病( AD) 发病归因于可控的危险因素,如性别和年龄、低的教育水平、既往的外伤史、长期睡眠不足、金属元素、吸烟饮酒、长期精神压力、某些疾病(如抑郁病史、高的半胱氨酸水平、糖尿病等)等 [2,5]。
性别和年龄因素:研究表明,有 2/3 的 AD 患者为女性,可能是因为女性有更多的 AD 病理学改变 ,也存在更多的小动脉硬化。在 50~80 岁人群中,年龄每增加 6.1 岁,患病率则增加一倍 [5]。
低教育水平:是重要的危险因素,低教育水平减少大脑的认知储备,对大脑衰老的耐受性较低,易诱发 AD [5]。
脑创伤病史:可能与头部创伤后短时间内 Apoe4 等位基因的 AD 病理学改变、血脑屏障的损伤、免疫系统对暴露的脑部自身抗原的激活等有关,从而诱发 AD [5]。
睡眠因素:长期睡眠时间不足和睡眠质量下降者可能因为睡眠紊乱导致脑皮质活动增加, Aβ 合成增加、清除能力下降,以及脑室的萎缩,从而易诱发 AD [5]。
金属元素:长期以来铝、铅、铁、铜、锌等金属元素在体内的失衡作为 AD 的潜在危险因素,年龄增长所致体内必需微量元素稳态失衡,同时暴露于饮食和环境中的其他金属元素,最终引起 AD [5]。
吸烟饮酒:吸烟是 AD 发病的危险因素,吸烟对认知功能的影响可能与尼古丁的神经毒性作用以及吸烟对众多慢性病的促成有关,联合饮酒习惯时风险更高 [5]。
长期精神压力:社会负性事件、长期精神压力可能导致神经退行性病变、tau 蛋白磷酸化等情况,诱发 AD [5]。
疾病因素:糖尿病、中年期高血压病史、中年期肥胖病史、高胆固醇血症、抑郁、高同型半胱氨酸血症、直立性低血压等较为重要的危险因素,易诱发 AD [5]。
根据经常容易忘记自己刚做的事、没有时间概念和方向感、脾气和行为变化无常、学习和记忆新知识的能力下降等先兆症状,如果怀疑阿尔茨海默病(AD),应进行以下检查以做到早期诊断:
首先是神经心理学的评估,明确是否存在认知障碍:
轻度认知障碍(MCI)是介于正常老化与痴呆的一个过渡阶段,核心症状是认知功能(包括感知、思维、学习的方面的能力)减退,通常被认为是 AD 的临床前期 [3]。可采用多个心理量表明确是否存在认知功能损害及确定损害的严重程度。
常用的量表有:简易智能状态量表(MMSE)、蒙特利尔认知评估量表(MocA)、阿尔茨海默病认知功能评价量表(ADAS-cog)、长谷川痴呆量表(HDS)等,其中 MMSE 量表最常用,但其不适用于低学历患者。MocA 量表因其对执行和语言功能障碍的敏感性较高,可作为优选 [2,3]。
其次,可以进行神经影像学技术的检查,如计算机断层扫描(CT)、磁共振(MRI)、功能磁共振(fMRI)、正电子发射断层成像(PET)等:
计算机断层扫描、磁共振(CT、MRI):用于了解脑组织情况,如判断是否存在海马萎缩和侧脑室扩大,为诊断提供依据,还可鉴别有无其他引起认知功能障碍的疾病,如脑血管疾病、脑肿瘤、外伤等 [2]。
功能磁共振(fMRI):不仅可以提供大脑的解剖生理信息,而且还能检测 AD 患者大脑内代谢活性变化的区域和脑内与 AD 相关的蛋白聚体。近年来,静息态功能磁共振(rs-fMRI)成像技术已经逐渐发展为探索 AD 脑功能改变的新途径之一。
正电子发射断层成像(PET):
最后,为了进一步确诊 AD,还需进行相关的生物学标志物检测:
目前明确可用于 AD 诊断的生物学标志物主要包括脑脊液(CSF)、外周血液和尿液标志物。其中脑脊液生物学标志物具有比较高的 AD 早期诊断的准确性,如 Aβ42、总 tau 蛋白(t-tau)和磷酸化 tau 蛋白(p-tau)[1-3]。
淀粉样 β 蛋白:AD 的主要病理表现之一是细胞外的淀粉样斑块沉积。脑脊液生物标记物检测可发现,AD 患者脑脊液中的 Aβ42 减少,或 Aβ42/Aβ40 比值低 [2]。
总 tau 蛋白:脑脊液内 t-tau 是一种动态的生物标志物,可以反映大脑急性神经元损伤和慢性神经元退行性变的程度,与正常老年人相比,AD 患者脑脊液内 t-tau 升高 [2]。
磷酸化 tau 蛋白:神经纤维缠结的形成和神经元的退行性变是 AD 基本的病理特征。p-tau 蛋白是过度磷酸化的 tau 蛋白,在 AD 中,可促进了神经原纤维缠结(neurofibrillary tangles,NFT)的形成 [2]。
总体来说,有研究表明,CSF 中 p-tau 和 Aβ42 的组合对早期 AD 的检测具有更高的灵敏度和特异性度,p-tau 和 t-tau 结合可以更好地反映疾病的进展阶段 [1-3]。
上述脑脊液检查尚未被列入常规,但随着各检测技术的发展,脑脊液在诊断 AD 中的价值越来越得到重视,这类检测可增加 AD 临床诊断的可信度。
医生一般根据患者认知功能障碍的临床表现及计算机断层扫描(CT)、磁共振(MRI)、生物学标志物检测等检查,排除脑血管疾病、脑肿瘤、外伤等因素,多可明确诊断 [1,2]。
在这里,我们要注意脑脊液相关标志物的检查,不要因害怕腰椎穿刺而拒绝此项检查,毕竟,随着医疗检测技术的发展,脑脊液检查诊断阿尔茨海默病的临床价值越来越高 [3]。
阿尔茨海默病常有言语少、反应慢、记忆下降、精力差、情绪不稳定等症状,与抑郁症有许多相似之处。
阿尔茨海默病与谵妄有很多相似之处,都会出现语言与记忆能力下降、情绪异常波动等表现,阿尔茨海默病与谵妄的鉴别要点如下:
在现有的医疗水平下,还不能治好,只能尽量延缓发展。
针对阿尔茨海默病的治疗方法虽然有很多,但是目前尚没有突破,无论是药物治疗还是物理治疗、心理治疗,都不能中断阿尔茨海默病的病程进展,只能延缓疾病的发展,却没有办法彻底治愈疾病 [2,5]。
阿尔茨海默病虽然是缓慢进展的疾病,疾病本身不一定需要住院治疗,但也常有一些急性症状需要紧急处理。如
上述情况如果门诊治疗效果不好,就应该住院治疗,以提高患者的生命质量。
如果不治疗,阿尔茨海默病会按照它的自身规律发展,患者的智力逐渐下降,直至生命终结。
虽然治疗干预并不能逆转疾病的发展,但却可以减慢疾病的进展,以及预防很多意外和并发症的发生,从而提高患者的生存质量,减轻照料者的负担 [1-3]。
阿尔茨海默病(AD)的治疗与其他类型的痴呆治疗相同,目前有药物治疗、非药物对症支持治疗两大部分,具体用药需要专业医生评估、指导,以下治疗方式仅可作为了解参考:
药物治疗:
非药物对症支持治疗:
此外,目前有一些常用的药物,如雌激素、非甾体抗炎药、他汀类药物、维生素 B、ω-3 脂肪酸等,均未明确证实对 AD 的治疗有益。
此外,对 AD 患者而言,家人的关心与呵护更加重要 [2]。
阿尔茨海默病在诊断后平均生存期为 6~8 年,还没有特别有效的药物可以逆转或终止疾病的发展,对于照料者来说,也承受着很大的压力,照料者掌握护理技巧十分有必要。
很遗憾,目前并没有得到证实的可以预防阿尔茨海默病的方法,是对老年人危害甚大的疾病之一,但以下措施可能可以辅助维持脑部健康。包括:
个人:
家庭:子女要挤出时间常陪伴老人,多与老人沟通交流,鼓励老人多接触新鲜事物,勤动脑筋,不要让老人整天都坐在电视机前面;同时要让老人多参与集体活动,广泛社交,良好的情绪可有助于提高老年人的生活质量。
社会: