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简介

什么是脑脓肿?

脑脓肿是脑实质内的一种局灶性病变聚集,它可作为多种感染、创伤或手术的并发症而出现。一般情况下,细菌可通过直接播散或血行播散侵入脑而导致脓肿。引起脑脓肿的化脓微生物种类很多,主要包括各类化脓性细菌、真菌、阿米巴原虫等。脑脓肿患者常表现为肢体无力或麻木,部分可出现失语等局灶性神经功能缺损的症状以及痫性发作等表现。

脑脓肿常见吗?

该病发病率约为每百万人中 4 人,各年龄段均可发病,青年多发。

症状

脑脓肿有哪些表现?

  • 该病的临床表现多种多样,早期缺乏特异性,常被延迟确诊。多在症状发生后 8 日左右才被确诊。

  • 急性期可出现颅内压增高症状,伴明显头痛、呕吐、血压升高、脉搏减慢、颈项强直,严重情况下可出现嗜睡、谵妄等意识障碍。其中头痛是最常见的表现,约 69% 的患者都会出现。疼痛多发生于脓肿侧,较为剧烈,常用的非处方止痛药多无法有效缓解。

  • 此外,还可能出现痫性发作局灶性神经系统功能缺损表现(如偏瘫、偏身麻木、言语障碍、视觉障碍、共济失调、精神行为异常等),且根据脓肿部位的不同可表现出不同的痫性发作类型以及神经功能缺损表现。

脑脓肿常发生在哪些部位?是如何发展的?

脑脓肿可发生于脑组织的任何部位,包括大脑半球、丘脑、脑干、小脑等,额叶或颞叶最常见。该病发展快慢不一,急性者可在两周内症状迅速达到高峰,也可在数月内逐渐缓慢进展,同时病程中可突然恶化。

脑脓肿会造成哪些严重后果?

脑脓肿患者病程中病情可突然恶化,可发生两种危象。

  • 脑疝形成:脑脓肿由于存在占位效应,颞叶脓肿易发生颞叶钩回疝,小脑脓肿可引起小脑扁桃体疝;腰穿放脑脊液过快、不适当活动过量、用力排便均可引起脑疝;脑疝可致脑干生命中枢受压,可出现突发意识障碍、双瞳孔不等大,甚至呼吸心跳骤停等危险。

  • 脓肿破裂:脓肿接近脑室或脑表面时,可因不适当用力、腰穿、脑室造影和不恰当脓肿穿刺等,脓肿突然破溃引起化脓性脑膜脑炎或脑室管膜炎,表现为突然高热、昏迷、明显脑膜刺激征及癫痫发作等,一般预后较差。
病因

脑脓肿的病因是什么?

脑脓肿的病因为化脓性病原微生物侵袭脑组织所致,可因原发感染部位不同而各异。病原体侵入脑组织的途径包括

  • 直接感染:如脑穿通伤、颅脑手术后等;

  • 脑组织邻近结构感染蔓延:包括耳源性、鼻源性、口腔源等;

  • 血行感染:包括肺脓肿、脓胸、支气管扩张、先天性心脏病(右-左分流)、急性细菌性心内膜炎、亚急性细菌性心内膜炎,以及免疫功能低下状态等等。
诊断

怎么确定得了脑脓肿?

临床医师根据患者存在发热(但发热并不是脑脓肿的可靠指标,仅 45%~53% 的患者会出现)等感染体征,同时有脑脓肿的易感因素,临床症状包括颅内压增高(头痛显著)、局灶性神经系统功能缺损表现及痫性发作等,结合影像学检查可疑诊,少数情况需要外科手术确诊。

脑脓肿的患者需要做哪些检查?为何要做这些检查?

对于起病急骤或怀疑脑膜炎的患者,可在 CT 扫描或 MRI 检查前抽血培养(15% 的病例为阳性)以及开始经验性胃肠外抗生素治疗。如果检查结果阴性,则随后可以施行腰椎穿刺。

  • 感染指标检查:血常规或血培养等感染指标筛查有助于协助判断感染严重程度,比较简单易行;

  • 微生物学筛查:对于血行感染者可行血液微生物培养,对于邻近组织感染蔓延至颅内者,可行局部样本微生学检查,脑脊液亦可行微生物检查。早期明确致病病原体有助于针对性选择抗生素;有寄生虫脑脓肿风险的患者,应该送检血液和脑脊液样本进行血清学诊断性检查。

  • 影像学检查:头颅 CT 或 MRI 等有助于明确脓肿部位及形态,明确有无脑积水、脑水肿范围等,也可协助鉴别颅内肿瘤等其他疾病;其中 CT 扫描对脑脓肿的诊断不如 MRI 敏感,但在紧急情况下 CT 通常更容易实施。但磁共振成像( MRI )是脑脓肿首选的成像检查,因为它比计算机断层扫描( CT )更敏感。

  • 腰椎穿刺:在出现局灶症状(如,单侧头痛)或体征(如,单侧脑神经功能缺陷、轻偏瘫)或视乳头水肿表现时,禁行腰椎穿刺术( LP )。腰椎穿刺有助于明确感染类型,确诊脑脓肿。

脑脓肿需要与哪些情况鉴别?

脑脓肿需要与其他引起局灶性神经系统功能缺损表现的疾病相鉴别,如脑肿瘤、脑梗死、硬膜下脓肿、脑炎、淋巴瘤等。

治疗

脑脓肿要去看哪个科?

神经内科或感染科,必要时需神经外科的协助。

脑脓肿能自己好吗?

不能。

脑脓肿需要住院吗?

需要。

脑脓肿应该如何治疗?

脑脓肿治疗包括脓肿部位的手术治疗、原发感染病变手术治疗及药物治疗等。当脓肿尚未局限时通常采用抗生素及脱水治疗,当脓肿的包膜已形成后可手术治疗。

  • 对症治疗:包括颅内压增高和痫性发作等应使用脱水降颅压、抗癫痫药物等对症治疗,同时应加强营养支持,维持体内水盐电解质平衡。

  • 原发感染病灶手术治疗:对于邻近部位感染蔓延所致的脑脓肿,在治疗脑脓肿前提下,争取尽早手术治疗中耳、乳突及副鼻窦等原发感染灶,彻底切断感染源。

  • 抗生素治疗:对于早期脓肿尚未局限时、多发性脓肿、直径 < 3 cm 位置深在的小脓肿应首选抗生素治疗,开始选用的抗生素抗菌谱要全面,后可根据细菌培养及药敏试验结果选用适当抗生素,足量足时程用药,静脉应用抗生素疗程依据临床反应和神经影像学动态变化而定,一般不应少于 4~8 周。

  • 脓肿部位的手术治疗:可解除占位效应、明确诊断及进行病原学检查。手术可采取:

    • 立体定向钻颅脓肿穿刺吸脓术:可选择实时脑 CT 或脑超声引导进行穿刺,配合手术前后合理的抗生素治疗,是目前最常用的方法;适用于各部位脑脓肿,特别重要功能区脓肿,以及多发性脑脓肿或年老体弱、病情危重不能耐受开颅手术者,亦可作为诊断性穿刺;术后 1~2 日后复查 CT 可重复穿刺,脓肿未缩小应开颅切除脓肿;

    • 脑脓肿切除术:穿刺抽脓失败、多房性脓肿、小脓肿或脓腔有异物者可开颅直视下连同脓肿壁切除脓肿,彻底清洗脑室内积脓,注入适量抗生素,是清除病灶最好方法。

此外,也有研究表明,糖皮质激素的应用也有一定的效果,但仅在影像学扫描证实有显著占位效应及精神状态显著受抑时使用糖皮质激素。如给予地塞米松负荷剂量 10 mg,静脉给药,然后改为一次 4 mg,每 6 小时 1 次;且应尽早停用该药。

脑脓肿患者治疗时应用糖皮质激素,可有哪些不利影响?

加用糖皮质激素会带来许多不利影响,包括:

  • 降低增强 CT 扫描的对比度;

  • 延缓囊腔形成;

  • 增加破入脑室的风险;

  • 减少抗生素对脓肿的渗入;

因此,糖皮质激素的应用应符合严格的适应症要求,勿随意添加。

生活

脑脓肿患者在饮食上要注意什么?

脑脓肿患者饮食上应注意易消化食物,适当增加营养和能量,补充水分。

脑脓肿患者在生活上要注意什么?

  • 脑脓肿病患者急性期因头痛、颅内压高应多卧床休息,避免嘈杂环境,避免过度用力及情绪激动;

  • 经治疗后部分患者可能遗留继发性癫痫,应避免前往歌舞厅、游戏厅等有闪光刺激的场所,避免长时间看电视、手机等,避免独自游泳、登山等。

脑脓肿手术治疗后有哪些注意事项?如何护理?

脑脓肿手术后根据病情与手术方式的不同恢复情况不同,首先要严密观察生命体征与病情变化,其次要保持安静,尽量减少探视;同时饮食结构合理,避免大便干燥。

脑脓肿需要复查吗?怎么复查?

需要,一般复查影像学及脑脊液明确无感染复发。

脑脓肿可以乘飞机、进行剧烈运动、去高原旅行吗?

在疾病未得到有效治疗前不建议。

预防

脑脓肿可以预防吗?

  • 避免感染、受凉、淋雨、熬夜、精神持续紧张等容易降低自身免疫力的情况,饮食结构合理,规律运动锻炼等增强自身体质及避免外伤等可减少直接感染的脑脓肿发生概率。

  • 颅脑手术应充分注意手术指征的把握、感染风险的评估、术中无菌操作、术前术后预防性使用抗生素等减少医源性感染。

  • 另外,对于有中耳炎、鼻窦炎等头面部感染者以及肺部感染、心内膜炎等疾病者积极诊治,早期控制原发感染灶有助于减少脑脓肿的发生。

  • 导致免疫力下降的疾病也为脑脓肿的危险因素,此类疾病中部分病因可预防,如 HIV 感染等。

脑脓肿患者怎么防止出现并发症?

早期积极诊治,避免过度用力及情绪激动,密切观察病情演变,合理使用脱水降颅压药物,对于腰椎穿刺等操作需高度警惕可能的潜在诱发脑疝及脓肿破裂的风险,充分评估后进行有助于减少脑疝及脓肿破裂发生概率。

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