胡钰药剂科副主任药师
董其皓神经科主治医师
发布时间 2019年01月24日
最后修订时间 2023年08月08日
诺卡菌病是由诺卡菌属某些种引起的局限性或播散性的化脓性疾病,多由呼吸道吸入病原菌或经外伤感染引起,通常影响免疫功能低下的患者,但也有 1/3 的感染者免疫功能正常。
临床表现多样且没有特异性,可能是急性、亚急性,更常表现为慢性。
在治疗上磺胺类药物为首选用药,磺胺过敏或有条件者可根据药敏结果选用其他抗生素。
对于轻症,可选用口服磺胺类药物。对于严重感染,通常采用多药联合抗感染治疗。但在某些情况下可能需要手术治疗。
诺卡菌病有较高的死亡率和复发倾向。诺卡菌病能够播散至几乎任何器官(尤其是中枢神经系统),而且尽管经过适当的治疗但仍然有复发或进展的风险。
诺卡菌病最容易发生在免疫功能受损的患者,且以男性为主,这可能与男性的职业有关。
诺卡菌病的临床表现多样,可能类似于一些其他的感染以及恶性肿瘤。临床表现可能随感染部位而变化,最容易侵袭的部位包括肺部、中枢神经系统及皮肤系统,主要的症状表现为:
诺卡菌病最常受累的部位有肺部、中枢神经系统和皮肤, 其他的还有骨、心脏瓣膜(主要是人工心脏瓣膜)、关节和肾脏,此外,鼻窦、眼、脾、肝、肾上腺、胰腺、甲状腺、前列腺和睾丸这些部位也可能受累。发生在各个部位的几率大致为:
诺卡菌可通过空气播散,尤其是通过尘埃颗粒。它侵入人体的方式包括吸入、随食物摄入,以及通过皮肤直接侵染。
其中,吸入是最常见的侵入途径,因为大多数的感染都会累及肺部。
诺卡菌病有播散性(2 个或以上非相邻部位受累),当诺卡菌感染向邻近部位播散后可出现一些并发症包括脓胸、纵隔炎、心包炎、上腔静脉综合征、脑脓肿以及被侵袭组织功能障碍等。
诺卡菌不属于人体的正常菌群。它广泛分布在世界各地的土壤、腐烂蔬菜和水生环境中。
诺卡菌属包括超过 80 种细菌,其中对人致病的至少有 33 种。
其中在世界范围内最常见的是星形诺卡菌复合体成员,包括狭义的星形诺卡菌、鼻疽诺卡菌和新星诺卡菌最容易引起感染。
皮肤诺卡菌病有 4 种类型,分别是原发性皮肤疾病、淋巴皮肤疾病、播散性病灶累及皮肤,以及足分枝菌病。
免疫功能受损的患者最容易得诺卡菌病,包括:
诺卡菌病人与人之间的传染非常罕见,主要是通过空气及尘埃颗粒传播细菌。
因为诺卡菌病没有具有诊断意义的体征或症状,通常医生会根据患者的脑、软组织或皮肤病变以及同时或最近存在的肺部疾病情况,来怀疑诺卡菌病。最终确诊是需要从患者的临床标本中分离和鉴定出诺卡菌。
所有免疫功能受损的患者和所有肺部诺卡菌病患者都应该做脑部影像学检查(CT 或 MRI),因为诺卡菌属某些种有引起中枢神经系统感染的风险。
诺卡菌病的临床表现多样,可能类似于一些其他感染以及恶性肿瘤。鉴别诊断随感染部位而变化:
诺卡菌病属于感染性疾病,应该看感染科 / 传染科。不过,大多数病人为肺部表现,因此常去呼吸内科就诊;如果是皮肤表现,则可能会去皮肤科就诊;有些病人如果以中枢神经系统症状起病,则可能就诊于神经外科或神经内科。
诺卡菌病不治疗或治疗不当时,死亡率较高。
磺胺类药物为诺卡菌病的首选用药, 磺胺过敏或有条件者可根据药敏结果选用其他抗生素。可能会用到的药物包括复方磺胺甲噁唑、阿米卡星、亚胺培南和第三代头孢菌素类如头孢曲松和头孢噻肟。
磺胺类药物如复方磺胺甲噁唑为诺卡菌病的首先用药,还有其他药物包括阿米卡星、亚胺培南和第三代头孢菌素类。下面就常用抗生素的常见副作用归纳如下:
由于诺卡菌感染具有复发的特性,故推荐严重感染的患者进行长疗程治疗。
诺卡菌病有个特征就是尽管经过适当的治疗仍然有复发或进展的趋势,因此有复发风险,但仍然有根治的可能。
一般情况下,适当治疗后 2 周内都可观察到临床症状改善,如果仍有症状或原发病变出现进展,医生会重新评估病情。
患者需要频繁复查,以监测症状和体征的变化,以及检测有无任何药物不良反应。复查频率由医生根据临床情况决定,一般情况下是至少一月 1 次。
另外,一般在治疗 1、3、6 和 12 个月后进行影像学复查,例如胸片或胸部 CT 检查肺部病变,头颅 CT 或磁共振成像来检查神经系统病变。
对于已完成治疗的患者,在临床治愈后第 6 个月和第 12 个月时进行影像学复查。
由于诺卡菌感染具有复发的特性,因此推荐长疗程治疗以降低复发风险。
治疗的持续时间由医生根据疾病的严重程度和病变范围以及患者对治疗的反馈来决定。