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简介

什么是甲状腺、甲状腺素?什么是甲亢?

甲状腺是分泌甲状腺素的器官,位于颈部中央,气管、甲状软骨之前,由左右两叶和中间的峡部组成,在正常人往往无法扪及。

甲状腺素可促进胚胎及人体正常发育,在成人,则起着维持神经系统、循环系统正常生理功能的重要作用。甲状腺素的分泌受下丘脑产生的促甲状腺激素(TSH)调控,甲状腺素同时负反馈调节促甲状腺素,当甲状腺素分泌减少,促甲状腺素会分泌增多,而甲状腺素过多则会抑制促甲状腺素分泌。

甲状腺功能亢进,简称甲亢,是指甲状腺本身产生甲状腺激素过多,而引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高、代谢亢进为主要表现的一组临床综合征。80% 以上的甲亢为弥漫性毒性甲状腺肿( Graves 病)所致,该病为一种器官特异性的自身免疫性疾病,血液中存在抗促甲状腺激素( TSH )受体的抗体( TSAb ),持续刺激甲状腺产生甲状腺素。此外,结节性毒性甲状腺肿、高功能性甲状腺腺瘤也可以引发甲亢。

妊娠合并甲亢常见吗?

育龄女性的甲亢发病率可高达 2%~4%,因此妊娠合并甲亢常见。

妊娠期甲状腺功能有哪些变化?

受体内胎盘激素的影响,妊娠期孕妇甲状腺处于相对活跃的状态,甲状腺体积增大,甲状腺激素分泌增加以致产生高甲状腺素血症,称为妊娠一过性甲状腺毒症,在妊娠三个月时达到高峰,之后甲状腺功能逐渐被抑制

症状

妊娠期甲亢有哪些症状?

主要的临床症状有:心悸,休息时心率可超过 100 次/分,食欲好、进食多的情况下孕妇体重未能按孕周增加,脉压差增大超过 50 mmHg,怕热多汗,皮肤潮红,皮温升高,突眼,手震颤,腹泻等。部分病程较长的患者还可能出现甲亢眼病,表现为眼球突出、眼裂增宽、瞬目减少。

甲状腺危象(甲亢危象)是甲亢急性加重的一个综合征,多发生于甲亢较重且治疗不充分的患者,常见诱因有感染、手术、创伤、分娩、精神刺激等,临床表现有:高热或过高热,大汗,心动过速( 140 次/分以上),烦躁,焦虑不安,谵妄,恶心,呕吐,腹泻,严重者可有心衰、休克等。

甲亢对妊娠有哪些影响?

  • 轻症或经治疗被控制的甲亢,通常对妊娠影响不大。

  • 重症或未经正规治疗的甲亢,容易引起早产、胎儿生长受限、流产、先兆子痫、胎盘早剥等严重病症。如母亲因 Graves 病所致甲亢,母体的自身抗体可通过胎盘进入胎儿体内进而刺激胎儿甲状腺,引起胎儿或新生儿甲亢。某些治疗甲亢的药物可能致畸,如甲巯咪唑、131 碘。
病因

妊娠合并甲亢的常见病因有哪些?

尽管妊娠可合并任何原因导致的甲状腺功能亢进,但是 Graves 病(占所有妊娠的 0.1%~1% )和 hCG- 介导的甲状腺功能亢进(占所有妊娠的 1%~3% )是最常见的病因。

  • Graves 病:Graves 病是一种综合征,可能包括甲状腺功能亢进、甲状腺肿、眼病(眼眶病),以及偶尔出现的被称为胫前或局限性黏液性水肿的皮肤病变。甲状腺功能亢进是 Graves 病最常见的特征,几乎累及所有患者,它是由 TSH 受体的自身抗体( TRAb )引起,该抗体激活受体,从而刺激甲状腺素合成和分泌,以及甲状腺生长(导致弥漫性甲状腺肿)。血清中存在 TRAb 及临床检查存在眼病可区分 Graves 病与甲状腺功能亢进的其他原因。甲状腺通常(但并非总是)弥漫性增大。

  • hCG 介导的甲状腺功能亢进:在正常妊娠期间,血清 hCG 水平在受精后很快升高,并在 10~12 孕周达到峰值,随后下降。hCG 的 β 亚单位和 TSH 存在高度的同源性。因此,hCG 有较弱的甲状腺刺激活性,可能会在血清 hCG 浓度最高期间引起甲状腺功能亢进。

妊娠期间甲状腺功能亢进的其他原因(包括无症状性或亚急性甲状腺炎、毒性腺瘤、毒性多结节性甲状腺肿和人为甲状腺毒症)罕见。

诊断

妊娠合并甲亢应由哪个科室诊治?

该病主要由妇产科医师诊治。妊娠合并甲亢的治疗限制因素多,且患者容易发生早产、流产、先兆子痫等产科急症,以及甲亢危象等内科急症,因而是一种非常棘手的妇产科合并疾病,往往需要妇产科、内分泌科甚至重症医学科等科室协作诊疗。

妊娠合并甲亢应如何诊断?

  • 多数甲亢孕妇于妊娠前就有甲状腺疾病的现病史或既往史,诊断并不困难。

  • 妊娠合并轻症甲亢或者妊娠期内首次发现的甲亢,由于病情轻微,有时与正常妊娠时甲状腺的代谢变化不易区别。

  • 初次发病,怀疑甲亢的孕妇,应根据症状、甲状腺功能化验指标,判断是否为妊娠合并甲亢,或仅仅是妊娠期间甲状腺功能正常的生理变化。

  • 甲亢、妊娠合并甲亢诊断标准不同,需由专业科室的专业医师解读,在此不做介绍。

  • 甲亢危象的诊断主要靠前述临床表现综合判断,由于病死率高达 20%,临床高度疑似本症或有危象前兆者,应按甲亢危象处理。
治疗

妊娠合并甲亢应如何治疗?

治疗原则是控制甲亢发展,通过治疗安全度过妊娠及分娩。应该强调的是,甲亢不是中止妊娠的适应证,除非伴甲亢性心脏病及高血压等重症病例,才考虑终止妊娠。病情轻者应给予适量镇静剂,卧床休息,尽量少用抗甲状腺药物。分娩前应以药物控制。若胎儿已成熟,在控制甲亢的基础上及时终止妊娠,并注意预防甲亢危象。

  • 药物治疗:

    • 妊娠早期(妊娠 13 周末以前)首选丙硫氧嘧啶,妊娠中晚期优先选择甲巯咪唑,用药务必遵照医嘱,切勿自行骤然停药。

    • 由于治疗甲亢的药物可少量通过胎盘进入胎儿体内,抑制胎儿甲状腺功能,故应尽可能小剂量应用。

    • 妊娠后 6 个月由于自身的免疫抑制,甲亢病情会减轻,应适当减少用药量。

    • 分娩后免疫抑制接触,可能加重甲亢,应加大药量。

    • 用药期间密切观察病情变化,包括心率、血压、食欲、体重、甲状腺功能指标、肝肾功能指标等。

  • 手术治疗:

    • 妊娠期间原则上不采用手术疗法治疗甲亢,如确实需要手术,最佳时间是妊娠中期(第 14~27 周末)的后半期(约为 21~27 周)。

    • 孕中期手术和麻醉的妊娠丢失率约 6.5%,故手术仅适用于内科治疗失败,或伴有喘鸣、呼吸困难、吞咽困难明显的甲状腺肿大,或疑有癌变者。
生活

甲亢患者可否怀孕?

因甲亢可能导致流产,建议已知患有健康的育龄女性,在控制甲亢病情后怀孕。

妊娠合并甲亢患者可行阴道分娩吗?

甲亢控制良好者,如产科因素适合(无前置胎盘,无胎位不正等),可以经阴道分娩。

妊娠期间发生甲亢危象,治疗后需要终止妊娠吗?

发生甲亢危象后经过抢救,待病情平稳 2~4 小时后,即应终止妊娠,应行剖宫产。

甲亢产妇可否哺乳?

部分病人产后有甲亢病情加重倾向,不但需要继续用药,而且要增加药量,而有些药物可通过乳汁排出,是否可行母乳喂养请咨询产科医师。但有文献报道丙硫氧嘧啶经乳汁排出较少,24 小时内乳汁内含量为牧犬口服量的 0.07%,故产后哺乳是安全的。如能定期监测新生儿甲状腺功能则更理想。

预防
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