胡燕妇产科主治医师
苏畅妇产科副主任医师
发布时间 2018年01月02日
最后修订时间 2023年08月08日
简称胆淤,英文为 intrahepatic cholestasis of pregnancy,简写为 ICP。是妊娠期特有的一种以血液中胆汁酸升高为主的并发症。
主要表现为妊娠中、晚期出现皮肤瘙痒和黄疸。更严重的是会影响身体内维生素 K 的吸收,影响凝血功能,引起产后出血。也会引起胎儿宫内缺氧、早产,最严重的是可能会发生无法预测的突发胎死宫内、新生儿颅内出血。
治疗主要是缓解瘙痒症状、改善肝功能、降低胆汁酸水平、监测胎儿情况、尽量等待至 37 周生产。主要用药为熊去氧胆酸。
妊娠期肝内胆汁淤积症有明显的地域差别,发病低的地区只有 0.1%,而在发病高的地区如智利、瑞典和我国长江流域(如重庆、上海等地)发病率可高达 15.6%。
70% 以上发生于妊娠 28 周以后,也有少数患者发生于妊娠中期 14 周以后。
妊娠期肝内胆汁淤积症除了引起皮肤瘙痒影响日常生活外,更严重的是会影响身体内维生素 K 的吸收,影响凝血功能,引起产后出血。
妊娠期肝内胆汁淤积症对胎儿的危害更大,发病越早,对胎儿影响越大,由于胆汁酸的毒性作用可以直接作用于胎盘,会引起胎儿宫内缺氧、早产,最严重的是可能会发生无法预测的突发胎死宫内、新生儿颅内出血。
皮肤瘙痒是最早出现的症状,八成以上的患者在妊娠 30 周后出现症状,最开始出现在手掌和脚掌,逐渐向四肢蔓延。
各人程度不一,夜晚通常比白天明显,瘙痒严重时皮肤上会有明显的抓痕。少部分患者出现眼白和皮肤变黄(黄疸)、恶心、呕吐、腹泻和食欲不振等胃肠道症状。
皮肤瘙痒多在产后 1~2 天消失,黄疸在 1~2 周后消退。通常不会留有后遗症。
具体的病因并不清楚,可能与环境、遗传、女性激素等多方面因素有关。
除了瘙痒等症状,还需要抽血进行胆汁酸测定,血清总胆汁酸是确诊的最主要依据, > 10 μmol/L 即可确诊为妊娠期肝内胆汁淤积症。
此外,大部分患者肝功能中的转氨酶升高,少部分患者血液中的总胆红素水平和结合胆红素可轻度上升。
通过临床症状和辅助检查结果,诊断并不困难。
皮肤瘙痒容易误诊为皮肤过敏、妊娠痒疹、特异性皮炎等皮肤病,肝功能异常还需要与肝炎、胆囊炎、急性脂肪肝等肝胆疾病鉴别,通过胆汁酸检查多可区分。
及时建卡,进行正规的产前检查。
高发生率地区(我国长江流域如重庆、上海等地)或有高危因素(如患有肝胆疾病、自己或家人曾经发生 ICP、怀有双胎或人工授精)的孕妇都应该进行妊娠期肝内胆汁淤积症筛查。
出现皮肤瘙痒、黄疸、肝功能异常等症状后,也应进行胆汁酸水平测定。
妊娠期肝内胆汁淤积症是妊娠特有的疾病,一旦妊娠终止后,症状很快自行缓解。
在胎儿出生之前,只能采取多种方法缓解皮肤瘙痒症状、改善肝功能、降低胆汁酸水平,监测胎儿情况、尽量等待至 37 周生产(期待疗法)。
熊去氧胆酸是治疗的主要药物,可以改善症状和生化指标,效果欠佳者改用或联合应用 S-腺苷蛋氨酸;孕周 < 34 周,估计 7 天内胎儿要娩出时,可临时应用地塞米松。
所有药物的使用均应有医生的指导,不能擅自使用。
在降胆酸治疗的同时可以使用一些有保肝功能的药物,如维生素 C、肌苷等。
避免使用含激素类药膏,可以用炉甘石液、薄荷类外用药物以减轻瘙痒。
如果病情较轻,可以在医生指导下口服药物,每天自数胎动情况,每周门诊复查胆汁酸及肝酶等指标、胎心监护等。
病情重,需要静脉用药的孕妇需要住院治疗,严密监测胎儿情况。
轻度患者,在 38~39 周左右考虑终止妊娠。
重度患者,根据治疗效果、胎儿情况等提前到 34~37 周终止妊娠。
轻度患者、胎儿宫内情况良好、没有其他异常情况时,自然临产后多可顺产。
在 38~39 周左右,可以用人工、药物的方法帮助在没有出现宫缩时开始生产。
但催产前需要全面评估母体和胎儿的情况,没有禁忌者进行缩宫素滴注,过程中需要严密监测宫缩、胎心变化,避免产程过长,做好新生儿复苏的准备。
产程中一旦出现胎儿缺氧,立即进行剖宫产。
有过妊娠期肝内胆汁淤积症病史的女性下次怀孕时容易复发,发病率高达 30% 以上。
饮食以清淡营养易消化、低油、低脂食物为宜,如果吃辛辣刺激等食物会有不舒服,也应避免。过甜过咸都对母婴的代谢、心血管功能不利。
高危人群容易发生肝内胆汁淤积症,应积极治疗可能与妊娠期肝内胆汁淤积症相关的基础疾病。