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简介

什么是异位妊娠?

当发育中的胚泡在宫腔子宫内膜以外的部位植入时即为异位妊娠。其实就是大家平时说的宫外孕,最常见的宫外植入部位是输卵管,患者可见停经后腹痛与阴道流血等症状,目前首选治疗方式为甲氨蝶呤药物治疗,而非手术治疗。其中异位妊娠引起的出血是早期妊娠时妊娠相关母体死亡的主要原因。

异位妊娠包括哪几种类型?

异位妊娠依据受精卵在子宫体腔外种植部位不同可以分为:

  • 输卵管妊娠:即受精卵没有进入子宫,直接在输卵管里发育了,一旦胚胎长大,容易撑破输卵管引起大出血,所以这种情况非常危险。输卵管妊娠最为常见,约占异位妊娠的 96% 左右。

  • 卵巢妊娠:即受精卵在卵巢着床和发育的宫外孕,发病率比较低,大约是 1:7000 ~ 1:50000。

  • 腹腔妊娠:即胚胎或胎儿位于输卵管、卵巢及阔韧带以外的腹腔内,发生率约为 1/15000,母体死亡率约为 5%,胎儿存活率仅为 1‰。

  • 宫颈妊娠:指受精卵在宫颈里发育了,宫颈位置狭小,胚胎在这里生长发育容易导致出血。此类型较为罕见。

  • 阔韧带妊娠:即受精卵在子宫阔韧带部位着床发育,较为罕见。

  • 剖宫产瘢痕部位妊娠:是一种特殊的异位妊娠,在医学上是指有剖宫产经历的孕妇,胚胎在子宫下段剖宫产切口瘢痕处停留生长(着床)而发生的异常情况。

另外,极偶然的情况下会发生宫外和宫内同时妊娠。

异位妊的发病率高吗?

只是相对来说比较多。宫外孕是一种妇产科常见的紧急状况,发病率约为 2%,严重时容易造成孕产妇死亡。

什么是持续性宫外孕?

持续性宫外孕(异位妊娠)是指输卵管妊娠经保守手术治疗后,残余的部分继续生长,再次发生出血的情况。如果保守手术后血 HCG 升高、术后 1 天血 HCG 下降程度小于 50%,或术后 12 日血 HCG 未下降至术前值得 10% 以下,就基本确定是持续性宫外孕(异位妊娠)。

症状

输卵管妊娠多会有什么症状?

输卵管妊娠的典型症状是停经后腹痛与阴道流血,出血的情况只是有点像来月经,但特点完全不同。具体表现如下:

  • 停经:患者大多会有 6~8 周没月经。另外,也有 20%~30% 的患者没有停经史,把异位妊娠的引起的阴道不规则流血误认为是月经。近期有过不避孕的性行为,出现月经异常、腹痛、头晕时需要特别警惕。

  • 腹痛:为输卵管妊娠的主要症状,输卵管发生破裂之前,由于胚胎在输卵管内逐渐增大,导致一侧下腹部隐痛,当输卵管妊娠发生破裂时,会突感一侧下腹部撕裂样疼痛,常伴有恶心、呕吐。

  • 阴道流血:输卵管妊娠时,阴道常常会有不规则的流血,血色一般是暗红色或深褐色,量比较少(点滴状),一般不会超过月经量。

  • 晕厥、休克:当输卵管妊娠发生破裂后会引起剧烈腹痛及大量出血,轻者出现晕厥,严重者会出现失血性休克。

  • 肩痛:输卵管妊娠破裂流出的血液可聚集在膈肌下方(在肺和胃之间),使患者感觉肩部疼痛。

卵巢妊娠的患者会有什么表现?

卵巢妊娠的患者临床表现与输卵管妊娠非常像,主要是停经、腹痛及阴道流血,需要到医院就诊请医生检查,并且采取与输卵管妊娠不同的方法治疗。

腹腔妊娠患者多有什么表现?

患者多有停经及早孕反应,且病史中多有输卵管妊娠流产或破裂症状,或孕早期出现不明原因的短期贫血症状,伴有腹痛及阴道流血,随后阴道流血停止,腹部逐渐增大。

腹腔妊娠的胎儿极少存活,胎儿死亡后,会与周围脏器发生粘连,若继发感染,会形成脓肿,可以导致母体肠管、阴道、膀胱或腹壁穿通。腹腔妊娠确诊后,应立即剖腹取出胎儿。

宫颈妊娠有什么表现?

宫颈妊娠主要表现是停经后出现无痛性阴道流血(或有很像血的分泌物),流血量一般从少到多,可以做 B 超排查。

剖宫产瘢痕部位妊娠有什么后果?

由于子宫下段肌层较薄弱,加之剖宫产切口瘢痕缺乏收缩能力,剖宫产瘢痕部位妊娠在流产或刮宫时,断裂的血管不能自然关闭,可发生致命的大量出血。

异位妊娠破裂时阴道流血不多,为什么容易休克?

因为输卵管里的血管多,有丰富的血流供应,当输卵管妊娠发生破裂时,短时间内会大量出血,但出血往往都积存在腹腔内,而不是从阴道内流出,所以阴道流血可能会比较少,但不能就此判断病情的严重性。如果患者面色苍白、脉搏快、血压下降,则很可能是内出血已经休克了。

异位妊娠的后果严重吗?

一般都比较严重,要及时请医生处理。主要由于输卵管管腔狭小、管壁薄,没办法让胚胎充分地发育,所以,一旦发生输卵管妊娠,特别是在某些血管丰富的位置,很容易导致破裂和大出血,短时间内会让孕妇休克甚至死亡。

病因

为什么会发生宫外孕?

由于输卵管妊娠是最常见的异位妊娠(宫外孕),约占异位妊娠(宫外孕)的 95% 左右,所以这里主要谈谈引起输卵管妊娠的原因。

  • 盆腔炎:即子宫、输卵管和盆腔周围组织感染,这是输卵管妊娠的主要原因。输卵管炎可使输卵管粘连、狭窄,造成输卵管扭曲不顺畅,蠕动能力减弱,影响受精卵通过,从而导致输卵管妊娠。

  • 输卵管手术或有异位妊娠、盆腔和腹腔手术史:做过输卵管手术的人,输卵管妊娠的发生率就要高一些,大约为 10%~20%,包括腹腔镜下电凝输卵管及硅胶环套绝育术、输卵管粘连分离术、输卵管成形术等。

  • 输卵管发育不良或功能异常:输卵管长得太长、肌层发育差、多了一条输卵管、输卵管蠕动功能差等因素,均可造成输卵管妊娠。

  • 辅助生殖技术:由于辅助生殖技术(如试管婴儿)的特点,导致其输卵管妊娠发生率相对会高一些,另外少见的卵巢妊娠、宫颈妊娠也可能发生。

  • 其它原因:不孕症、子宫内膜异位症、性传播性疾病、避孕失败、子宫肌瘤或卵巢肿瘤压迫输卵管等。

  • 另外还有一些增加女性异位妊娠的风险,包括吸烟、妊娠时接触过药物「己烯雌酚」、孕妇年龄太大。
诊断

怀疑宫外孕需要做哪些检查?

怀疑宫外孕时,可能需要做以下检查:

  • HCG 测定:异位妊娠(宫外孕)时,患者体内 hCG 水平比正常妊娠低。

  • 孕酮测定:用于判断妊娠胚胎的发育情况。

  • B 超检查:经阴道的检查,比经腹部的检查更准确,当血 hCG 水平大于 2 000 IU/L、阴道超声没发现子宫内妊娠时,基本可以判断为异位妊娠(宫外孕)。

  • 腹腔镜检查:是诊断异位妊娠(宫外孕)的金标准,而且可以在确诊的同时行手术治疗。

  • 阴道后穹窿穿刺:是一种简单可靠的诊断方法,适用于怀疑有腹腔内出血的患者。如果发生宫外孕,穿刺检查时常可发现出血。

  • 妇科检查:妇科检查也很重要,能够发现一些其他异常情况。

验血能查出宫外孕吗?

不能。

血液检查主要检测 HCG 和孕酮,这些结果只是有帮助,但不足以诊断宫外孕,常需要结合症状及联合其他几种方法协助诊断,例如 B 超检查、阴道后穹窿穿刺、腹腔镜等。

停经后下腹部疼痛,就是宫外孕吗?

不一定是宫外孕。

除了宫外孕,流产、急性输卵管炎、急性阑尾炎、黄体破裂及卵巢囊肿蒂扭转都可能引起下腹部疼痛,都需要及时到医院就诊。

怀孕后是不是都需要排除宫外孕?

妊娠后不需要常规排除宫外孕。不过发现任何异常时,应及时排除宫外孕等异常妊娠,以免发生严重后果。

B 超检查会对胎儿造成不良影响吗?

不会,孕期做 B 超检查是安全的。

宫外孕经过治疗后为什么还要继续监测 HCG?

宫外孕经过治疗后,尤其是用药物保守治疗的,应每周重复检测血 HCG,直至 HCG 降至 5 IU/L。通过这个手段,才能了解治疗到底有没有效果,如果无效可能出现胚胎继续生长、血管破裂,发生危险。

  • 若经药物杀胚治疗后,监测 HCG 下降不明显,可重复药物治疗,若病情无改善,甚至发生急性腹痛或输卵管破裂症状,应立即手术治疗。

  • 若经保守手术治疗后,同样需每周检测血 HCG,以防残余的妊娠组织继续生长,再次发生出血,引起腹痛,发展成持续性异位妊娠。

宫外孕治好后想再怀孕,要做哪些检查?

建议治疗后 3 个月,于月经干净后 3~7 天,行子宫输卵管造影检查,如果检查结果提示双侧输卵管通畅,可以尝试怀孕(建议完善孕前检查)。也可在 B 超下监测排卵,让医生指导同房,增加妊娠机会。

如果检查结果有异常,或尝试 1 年以上还没怀孕,建议及时到生殖中心就诊。

治疗

异位妊娠应该去哪个科室就诊?

顾名思义,异位妊娠属于妊娠的一种,应该去妇产科就诊。

怎么治疗异位妊娠?

异位妊娠有 3 种治疗方法:手术治疗(输卵管造口术或输卵管切除术)、甲氨蝶呤(MTX) 治疗及期待治疗。一般很少有患者会选取期待治疗。具体方案的选择见下文。

异位妊娠患者什么情况下可以选择 MTX 治疗?

目前异位妊娠的治疗,首选甲氨蝶呤治疗,大约 1/3 的异位妊娠女性适合应用 MTX 治疗;MTX 治疗是一种无创治疗,其有效性、安全性和生育结局与手术治疗相当。MTX 有单次注射方案和多次注射方案。符合以下条件者首选 MTX 单剂治疗:

  • 血流动力学稳定;

  • 没有 MTX 治疗的禁忌证。

  • 血清 β- 人绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin, hCG)水平 ≤ 5000mU/mL。

  • 经阴道超声未检测到胎心活动。

  • 愿意并能够依从治疗后随访,并且有条件在输卵管破裂时及时获得急诊医疗服务。

什么情况下禁止 MTX 治疗异位妊娠?

具备以下情况的患者不宜进行 MTX 治疗:

  • 宫内妊娠;

  • 异位妊娠破裂;

  • 存在肝肾功能异常者;

  • 存在免疫缺陷、活动性肺病、消化性溃疡疾病者;

  • 对 MTX 高敏感者;

  • 哺乳期。

异位妊娠患者什么情况下需要给予手术治疗?

当符合以下条件时,可选择手术治疗:

  • 生命体征不稳定,腹腔内有出血;

  • 存在输卵管妊娠包块即将或正在破裂的体征(如盆腔痛或腹痛,或盆腔内出血提示破裂);

  • 宫内宫外同时妊娠合并可存活的宫内妊娠;

  • 药物治疗无效。

异位妊娠的手术方法有哪些?能保留输卵管和生育能力吗?

宫外孕的手术方法有保守手术和根治性手术。

  • 保守手术:即通过手术终止怀孕,但保留输卵管,适用于年轻的有生育要求的女性。

  • 根治手术:指切除发生宫外孕(异位妊娠)的输卵管,适用于没有生育要求的、输卵管妊娠后内出血、休克的危重患者。

治疗异位妊娠,腹腔镜手术和开腹手术哪个好?

没有绝对的好坏,医生会根据患者的情况来判断选择哪个。治疗宫外孕,可通过开腹手术或腹腔镜手术完成,目前大多采用腹腔镜手术。

相对而言,腹腔镜的手术时间短,患者住院的时间也短、康复更快,手术的效果跟开腹手术效果差不多,所以现在用得比较多。但紧急情况下,如果患者有生命危险,需要快速止住腹腔内部的出血,这时往往选择开腹手术。

异位妊娠的介入治疗是怎么回事?

所谓「介入治疗」,就是在不开刀的情况下,用一些技术手段通过血管直接治疗患病的部位。宫外孕的介入治疗,是直接进入到宫外孕的血管供血部位治疗,阻断孕囊的血液供应,还能有效预防孕囊破裂出血。

对输卵管妊娠介入治疗对输卵管的影响小,和普通手术相比,手术后不那么容易再次发生异位妊娠。

另外,宫颈妊娠和子宫瘢痕部位妊娠容易引起难以控制的大出血,采用介入治疗后再行清宫术,能预防大出血,减少切除子宫的风险,是一种安全有效的治疗方法。

持续性异位妊娠如何治疗?

一旦确定是持续性宫外孕(异位妊娠),应及时用甲氨蝶呤治疗。如果治疗后没有改善或输卵管破裂,则需要再次手术。

异位妊娠后再次复发的几率有多大?

异位妊娠的复发几率大约是 10%~20%。不论是经药物治疗还是保守手术治疗,都会损伤发生宫外孕的输卵管对应部位,影响输卵管的正常功能,一般再次发生宫外孕的比例约为 10%~20%。如果再次发生宫外孕,甚至是不孕,建议到正规医院的生殖中心就诊。

如何治疗卵巢妊娠?

治疗方法为手术治疗,医生会根据患病部位的范围做部分切除、楔形切除、全部切除或患病一侧附件切除。

如何治疗宫颈妊娠?

确诊宫颈妊娠后,可进行宫颈管吸刮术治疗,但由于宫颈上血管丰富,不容易止血,所以要做好输血准备,在有生命危险时,甚至要切除子宫。

如何治疗剖宫产瘢痕部位妊娠?

一旦确诊是剖宫产瘢痕部位妊娠,必须立即住院治疗。因为该病病情很严重,危急情况下为抢救生命,可能要及时切除子宫。

生活

异位妊娠手术后有哪些注意事项?

异位妊娠术后的注意事项包括:

  • 注意休息,加强营养;

  • 禁房事、盆浴 1 个月,切口拆线后洗澡选择淋浴;

  • 每周监测血 hCG;

  • 注意手术切口有无红肿、渗出,有问题及时请医生处理。

异位妊娠治好后多久才能再次怀孕?

一般宫外孕经治疗后恢复正常的月经周期 3 个月后,可以考虑再次怀孕。另外,再次怀孕前要做好相关检查。

预防

如何预防异位妊娠?

宫外孕的原因有很多,要预防所有的宫外孕比较困难。但输卵管炎症是引起宫外孕的主要病因,因此,避免输卵管炎成为预防宫外孕的主要方法,输卵管炎的预防方法主要包括:

  • 避免过早的性行为,注意性生活卫生,使用安全套。

  • 采取安全有效的避孕措施,预防意外怀孕,这样就能减少宫腔内操作,(如人工流产) 降低刺激输卵管的几率。

  • 及时治疗阴道炎、盆腔炎等妇科疾病,没有医嘱的情况下,千万不要冲洗阴道。

  • 另外,怀孕早期,要做好排除宫外孕的相关检查。
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