丁香医生医学团队
杨红梅妇科主治医师
发布时间 2018年03月10日
最后修订时间 2023年09月21日
异位妊娠,俗称「宫外孕」,是妇产科常见的一种急腹症。正常怀孕时,受精卵应该在子宫腔内附着和生长,若是受精卵在子宫体腔以外的部位着床和发育,则就是异位妊娠(复用)[1]。其中,最常见的异位着床部位是输卵管,卵巢、腹腔、阔韧带和宫颈处的异位妊娠较为少见。
异位妊娠的典型症状表现为停经、腹痛和阴道出血。异位妊娠导致腹腔内大出血,是早期妊娠孕妇死亡的主要原因所以一旦确诊,需立即就医治疗。
异位妊娠依据受精卵在子宫体腔外着床部位的不同,可以分为[1]:
在妇产科中比较常见,发病率约为 2%~3%,也就是说,每 100 个孕妇中,就有两到三人可能发生异位妊娠[1]。随着医疗技术的进步,异位妊娠得到较早的诊断和治疗,从而大大提高了患者的生存能力和保留生育的能力。
持续性异位妊娠是指输卵管妊娠在清除妊娠组织时,残存的组织较多,术后残余的部分继续生长从而导致再次发生腹痛及出血的情况[2]。
如果保守手术后血 绒毛膜促性腺激素(hCG)升高、术后 1 天血 hCG 下降程度小于 50%,或术后 12 日血 hCG 未下降至术前值的 10% 以下,就基本能确定是持续性异位妊娠。
输卵管妊娠的典型症状是停经、腹痛与阴道流血,被称为异位妊娠三联征。出血的情况只是有点像来月经,但特点完全不同。具体表现如下[1]:
卵巢妊娠的患者临床表现与输卵管妊娠非常相似,主要是停经、腹痛及阴道流血[1]。
卵巢妊娠绝大多数在早期会发生破裂,破裂后可引起腹腔内大量出血,甚至休克,所以需要及时到医院就诊。
患者多有停经及早孕反应,且病史中多有输卵管妊娠流产或破裂症状,或孕早期出现不明原因的短期贫血症状,伴有腹痛及阴道流血,随后阴道流血停止,腹部逐渐增大,胎动时,会感觉到腹部有疼痛感,这些症状会随着胎儿长大而逐渐加重[1]。
腹腔妊娠的胎儿极少存活,胎儿死亡后,会与周围脏器发生粘连,若继发感染,会形成脓肿,可以导致母体肠管、阴道、膀胱或腹壁穿通。腹腔妊娠确诊后,应立即剖腹取出胎儿[1]。
宫颈妊娠一般很少能维持到 20 周,主要表现是停经后出现无痛性阴道流血(或有很像血的分泌物),流血量一般从少到多,也可表现为间歇性阴道大量流血,可以做 B 超排查[1]。
由于子宫下段肌层较薄弱,加之剖宫产切口瘢痕组织收缩能力差,剖宫产瘢痕部位妊娠在流产或刮宫时,断裂的血管不能自然关闭,可发生致命的大量出血。且剖宫产瘢痕部位妊娠预后凶险,所以一旦确诊,一般多建议终止妊娠[1]。
因为输卵管里的血管多,有丰富的血流供应,当输卵管妊娠发生破裂时,短时间内会大量出血,但出血往往都积存在腹腔内,而不是从阴道内流出,所以阴道流血可能会比较少,但此时病情可能已经很严重了,甚至有休克的可能性。
如果患者出现面色苍白、脉搏快、血压下降的情况,则很可能是内出血了,应立即送往医院,避免出现休克现象。
一般都比较严重,要及时到医院就诊。
主要由于输卵管管腔狭小、管壁薄,没办法让胚胎充分地发育,所以,一旦发生输卵管妊娠,特别是在某些血管丰富的位置,很容易导致输卵管妊娠部位破裂和腹腔内大出血,短时间内会让孕妇休克甚至死亡。
由于输卵管妊娠是最常见的异位妊娠,约占异位妊娠的 95% 左右,所以这里主要谈谈引起输卵管妊娠的原因[1,3]。
另外还有一些增加女性异位妊娠的风险:包括吸烟、妊娠时接触过药物「己烯雌酚」、孕妇年龄太大[5]。
怀疑异位妊娠时,可能需要做以下检查[1]:
不能。 血液检查主要检测绒毛膜促性腺激素( hCG )和孕酮,这些结果只是辅助诊断,但不足以确诊异位妊娠,常需要结合症状及联合其他几种方法协助诊断,例如 B 超检查、阴道后穹窿穿刺、腹腔镜等。
不可以。 除了异位妊娠以外,流产、急性输卵管炎、急性阑尾炎、黄体破裂及卵巢囊肿蒂扭转都可能引起下腹部疼痛,这需要及时就医,明确诊断[1]。
一般情况下妊娠后不需要常规排除异位妊娠。不过发现有腹痛、阴道出血等任何异常时,应及时行 B 超检查以排除异位妊娠,以免发生严重后果。
可能会有一定影响,但医生在对孕妇进行超声检查时会将超声的剂量和强度降到最低,以保证胎儿的安全,因此不用过于担心[6]。
异位妊娠经过治疗后,尤其是用药物保守治疗的,应每周重复检测血绒毛膜促性腺激素( hCG ),直至 hCG 降至 5 IU/L 以下[1]。通过这个手段,才能了解治疗到底有没有效果,如果无效可能出现胚胎继续生长、血管破裂,发生危险。
若经药物杀胚治疗后,监测 hCG 下降不明显,可重复药物治疗,若病情无改善,甚至发生急性腹痛或输卵管破裂症状,应立即手术治疗。
若经保守手术治疗后,同样需每周检测血 hCG ,以防残余的妊娠组织继续生长,再次发生出血,引起腹痛,发展成持续性异位妊娠。
建议治疗后三个月,于月经干净后 3~7 天,行子宫输卵管造影检查,如果检查结果提示双侧输卵管通畅,可以尝试怀孕(建议完善孕前检查)。也可在 B 超下监测排卵,让医生指导同房,增加妊娠机会。
如果检查结果有异常,或尝试一年以上还没怀孕,建议及时到生殖中心就诊,必要时给予辅助生育技术。
应该去产科、 妇产科、急诊科就诊。
异位妊娠主要有三种治疗方法:手术治疗(输卵管造口术或输卵管切除术)、甲氨蝶呤(MTX)治疗及期待治疗[1]。具体方案的选择见下文。
期待治疗是指在确诊异位妊娠之后,在一定时期内不进行任何的药物或手术治疗,仅通过临床随访,来密切关注病情的变化,适用于早期病情较轻、较平稳的患者[7]。有研究表明,期待治疗适合将近 1/3 的输卵管妊娠患者[5]。
目前异位妊娠的治疗,首选甲氨蝶呤治疗,大约 1/3 的异位妊娠女性适合应用甲氨蝶呤治疗。
甲氨蝶呤治疗是一种无创治疗,无需手术,成功率就可高达 70%~95%,其有效性、安全性和生育结局与手术治疗相当,但也存在一定的不良反应,常见的有肠胀气、恶心呕吐、口腔炎等 [5]。甲氨蝶呤有单次注射方案和多次注射方案。符合以下条件者首选甲氨蝶呤单剂治疗[5]:
具备以下情况的患者不宜进行甲氨蝶呤治疗[5]:
当符合以下条件时,可选择手术治疗[1,5]:
异位妊娠的手术方法有保守手术和根治性手术。
没有绝对的好坏,医生会根据患者的情况来判断选择哪个。治疗异位妊娠,可通过开腹手术或腹腔镜手术完成,目前大多采用腹腔镜手术。
相对而言,腹腔镜的手术时间短,患者住院的时间也短、康复更快,手术的效果跟开腹手术效果差不多,所以现在用得比较多[8]。
但紧急情况下,如果患者有生命危险,需要快速止住腹腔内部的出血,这时往往选择开腹手术。
所谓「介入治疗」,就是在不开刀的情况下,用一些技术手段通过血管直接治疗患病的部位。异位妊娠的介入治疗,是直接进入到异位妊娠的血管供血部位治疗,阻断孕囊的血液供应,还能有效预防孕囊破裂出血。
对输卵管妊娠介入治疗对输卵管的影响小,和普通手术相比,手术后不那么容易再次发生异位妊娠。
另外,宫颈妊娠和子宫瘢痕部位妊娠容易引起难以控制的大出血,采用介入治疗后再行清宫术,安全有效的治疗方法[9]。
一旦确定是持续性异位妊娠,应及时用甲氨蝶呤治疗,如果治疗后没有改善或输卵管破裂,则需要再次手术[10]。
若异位妊娠的病因未彻底去除,可能会再次出现异位妊娠。
既往有过异位妊娠病史的女性,不论是经药物治疗还是保守手术治疗,都会损伤发生异位妊娠的对应部位,相对于无异位妊娠病史的女性,再次怀孕时出现异位妊娠的风险更高[1]。
如果再次发生异位妊娠,甚至是不孕,建议到正规医院的生殖中心就诊。
卵巢妊娠极易破裂出血甚至危及患者生命,所以需要早期识别并进行相应治疗[11]。治疗方法为手术治疗,包括腹腔镜手术和开腹手术,医生会根据患病部位的范围做部分切除、楔形切除、全部切除或患病一侧附件切除。
宫颈妊娠属于异位妊娠的一种,因此适用于异位妊娠的保守性药物,如甲氨蝶呤也可用于宫颈妊娠[12]。若药物保守治疗效果不佳还可进行宫颈管吸刮术治疗,但由于宫颈上血管丰富,不容易止血,所以要做好输血准备,在有生命危险时,甚至要切除子宫[1]。
一般确诊后,为了母体考虑,多会建议终止妊娠[1]。并且必须立即住院治疗。治疗方法为甲氨蝶呤药物治疗或在超声监视下进行手术治疗[1]。手术方法有经阴道、宫腔镜或腹腔镜下子宫疤痕处妊娠囊切除术和缝合术。
异位妊娠术后的注意事项包括[13]:
一般异位妊娠治疗恢复的半年后可以考虑再次怀孕[13]。另外,再次怀孕前要做好相关检查。
异位妊娠的原因有很多,要预防所有的异位妊娠比较困难。但输卵管炎症是引起异位妊娠的主要病因。因此,避免输卵管炎成为预防异位妊娠的主要方法。
输卵管炎的预防方法主要包括: