丁香医生医学团队
杨红梅妇科主治医师
发布时间 2018年03月05日
最后修订时间 2023年10月24日
正常子宫自内向外分为三层:内膜层、肌层、浆膜层,其中内膜层可随月经周期发生周期性脱落。
子宫腺肌病,是指子宫内膜(包括内膜腺体和间质细胞)侵入子宫肌层中生长所引发的疾病。其具体病因尚不明确,可能与多次分娩、人工流产、慢性子宫内膜炎等造成的子宫内膜基底层损伤,及高水平的雌激素刺激等有关[1]。本病可导致痛经、月经量多、经期延长等症状,还可能引起不孕[2]。
治疗方法因人而异,可选择药物治疗(包括口服避孕药、左炔诺孕酮宫内缓释系统等),介入治疗(如子宫动脉栓塞术)等保守治疗,也可选择子宫切除手术[2]。保守治疗后容易复发,手术治疗可以根治,故手术是本病主要的治疗手段。
患病人数较多。子宫腺肌病是育龄期(通常指自 18 岁开始,持续约 30 年左右的一段时期)妇常见的妇科病,据文献报道其世界各地的发病率从 5% 到 70% 不等(即每 100 个女性中,约有 5 ~ 70 个女性患有此病)[2,3]。近年来还有发病人群呈年轻化的趋势。
根据影像学表现可将本病分为以下 3 个类型:
子宫腺肌病的主要表现包括:月经量多、经期延长、痛经、生育力低下等。
本病引起痛经进行性加重的具体机制仍不明确,可能与神经内分泌紊乱、子宫平滑肌收缩等有关[4]。
目前研究提示高水平的前列腺素可促使子宫平滑肌痉挛性收缩,引起痛经,并可直接对子宫内的神经纤维产生刺激作用,使痛经加重。另外,子宫内的神经生长因子(NGF)可能也参与了痛经的发生[4]。
本病常继发不孕,但其发生机制仍有争议,可能的机制有:
子宫腺肌病的病因尚不明确,有以下几种理论:
子宫腺肌病的好发人群为 30~50 岁的有过生育史的女性[1]。
可能会。研究表明遗传因素可能通过对相关基因的调控参与了子宫腺肌病的发生,但目前并没有发现具体的致病基因[6]。
相关病史、临床表现,以及其他辅助检查(妇科检查、影像学检查、血清检测等)的结果是诊断子宫腺肌病的重要依据,但确诊仍需病理检查[2,7]。
若月经出血量大,引起贫血,则可发生血红蛋白浓度降低、红细胞计数下降等表现[8]。
部分患者血清 CA-125 (一种糖类抗原)水平可升高,可用于辅助诊断,及了解病灶活跃程度,也可作为疗效观察的指标[3]。
子宫腺肌病和子宫肌瘤病变所在部位都是子宫肌层,但是形成病变的组织是完全不同的。子宫腺肌病是子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层形成的病变,而子宫肌瘤主要是由子宫平滑肌细胞增生。此外,子宫腺肌病常伴有疾病引起的痛经,而子宫肌瘤一般没有[1]。
子宫腺肌病的病变常弥散在子宫肌层,当病变在子宫肌层内表现为局限性结节状,且与周围子宫肌层分界不清时,称之为子宫腺肌瘤[2]。也就是说子宫腺肌瘤属于子宫腺肌病的一种。
子宫腺肌病在病理上与子宫内膜异位症相似,故以往认为二者为同一种疾病的不同表现形式。二者可合并存在,约 15% 的子宫腺肌病患者同时合并子宫内膜异位症[1]。但二者在病因病机、病变部位、临床表现等方面有一定的差异。
子宫内膜异位症的发生是子宫内膜组织出现在子宫体以外的部位(如卵巢、腹膜)所致,而子宫腺肌病是子宫内膜组织侵入子宫肌层所致。此外,子宫腺肌病痛经症状虽与内异症相似,但多位于下腹正中部位,疼痛更剧烈[1]。
妇科、妇产科。
治疗方式应视具体症状、年龄和生育要求而定。
药物治疗:
症状较轻(痛经及月经量变化不明显等)、有生育要求及近绝经期(接近月经永久性停止的一段时期,一般指女性 45 ~ 55 岁年龄段)的妇女,可选择药物保守治疗。常用药物有达那唑、孕三烯酮或促性腺激素释放激素激动剂( GnRH-a)等,可明显缓解症状,对月经异常、痛经等均有较好的治疗作用,但停药后易复发[1]。用药过程中需注意消化道症状(恶心、呕吐等)、子宫不规则出血、潮热、阴道干燥等药物副作用,长期用 GnRH-a 治疗时还应注意骨质丢失的风险[2]。
药物治疗还包括左炔诺孕酮宫内缓释系统,它是使用经验最多的缓释型宫内节育器,该系统在宫腔内可缓慢而稳定地释放左炔诺孕酮,抑制子宫内膜的异常增生,达到缓解症状的目的[2]。
介入治疗:
子宫动脉栓塞术是近年来新开展的介入治疗方法,适用于诊断明确、有症状、希望保留子宫,尤其希望保留生育功能的子宫腺肌病患者。对子宫腺肌病引起大量急性子宫出血,以及非手术治疗失败或拒绝手术治疗,或手术治疗难度等情况也适用[2]。子宫动脉栓塞术可以切断异常位置子宫内膜的血液供应,使病灶逐渐缺血、坏死,从而减小病灶和子宫体积,减轻痛经、月经量多等临床症状[2]。
手术治疗:
如果经其他治疗效果不明显,可以选择手术治疗。年轻或希望生育的女性患有子宫腺肌瘤时可试行病灶挖除术,该手术只挖出病灶,保留子宫;对症状严重、无生育要求或药物治疗无效者,应行全子宫切除术[2]。
目前子宫动脉栓塞术治疗子宫腺肌病疗效明显,在术后 5 年随访中,多数患者月经量大和痛经等问题得到改善,少数病例存在复发问题[9]。也有报道称,子宫动脉栓塞术后 2 年检查发现病灶仍然存活,提示有部分治疗失败的案例。
对于未生育或有生育需求的人群,需留意子宫动脉栓塞术有致使卵巢功能下降的风险,应谨慎选择[2]。
子宫切除术是子宫腺肌病最有效也是目前主要的治疗方法。包括经腹、经阴和腹腔镜下子宫切除术等术式。
需要注意的是,对于未生育或有生育需求的人群,通常不建议选择子宫切除术。
通过治疗有可能妊娠成功。药物治疗子宫腺肌病在缓解痛经、减少月经量方面有明显效果,但对改善受孕几率效果不大。故对于子宫腺肌病合并不孕者,可积极进行助孕治疗,例如:体外受精一胚胎移植(IVF-ET),俗称「试管婴儿」,即将卵子和精子从人体取出,使其在体外受精,再将胚胎移植回母体子宫发育的一种技术。在行体外受精一胚胎移植(IVF-ET)前,最好先应用促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)等药物进行治疗,可改善助孕治疗的结果,提高助孕成功率[3]。
在患有子宫腺肌病的情况下,即使助孕治疗后成功妊娠,也容易发生流产、早产和胎膜早破,因此在整个孕期都需要密切关注自身及胎儿在子宫内状态。
子宫腺肌病复发率较高,恶变率非常低[2]。药物治疗(如孕三烯酮、促性腺激素释放激素激动剂)、介入治疗(如子宫动脉栓塞术)等方式无效,反复发作或无生育要求者,可行子宫全切除术以达到根治的目的。
无特殊注意事项,注意饮食卫生、营养均衡、荤素搭配即可。如果月经量过多,有导致缺铁性贫血的可能,可选择富含铁的食物,如红肉、肝脏、黑木耳、紫菜等。还可补充富含维生素 C 的新鲜蔬菜、水果,如番茄、猕猴桃等,帮助促进铁的吸收[11]。
由于子宫腺肌病的具体病因尚未明了,所以很难预防,但注意以下几点,或许对预防该病有利: