安宁疗护是什么？

安宁疗护（也有称临终关怀）是一门临床学科，通过早期识别，积极评估，控制疼痛和治疗其他痛苦症状，包括躯体、社会心理和宗教的（心灵的）困扰，来预防和缓解身心痛苦，从而改善面临威胁生命疾病的临终者和他们的亲人的生命质量 ^[1]。

为什么要做安宁疗护？

安宁疗护有以下目的：

• 可减轻患者生理和心理痛苦，提高其生命质量。
• 尊重患者对生命末期治疗自主权，维护其尊严。
• 帮助患者达到内心平和、安详离世，实现 ⌈善终⌋。
• 减轻家属的照顾负担，帮助丧亲者尽快度过哀伤期。

安宁疗护适用于哪些人群？

安宁疗护适用于以下人群：

• 患者病情进入疾病终末期，且出现不适症状。
• 患者病情严重，处于临终阶段，且拒绝原发疾病的相关检查、诊断和治疗。
• 患者接受安宁疗护的理念，有安宁疗护的需求和意愿。

安宁疗护包括哪些内容？

安宁疗护包括以下内容：

• 症状控制：为安宁疗护的核心内容，通过控制患者的疼痛及其他不适，如恶心、呕吐、食欲减退、便秘、呼吸困难、咳嗽、咳痰、咯血、呕血、便血等，减轻患者生理痛苦，提高患者生活质量。
• 舒适照顾：为安宁疗护不可缺少的一部分，通过保持病室或居家环境安静整洁、床单位干净舒适、口腔护理、肠内肠外营养护理、静脉导管维护、留置导尿管护理等，促进患者清洁舒适。
• 心理支持和人文关怀：通过对患者进行心理社会评估、帮助患者应对情绪反应、适时为患者及家属进行死亡教育、患者离世后对家属进行哀伤辅导等，帮助患者消除对死亡的恐惧、平静离世，帮助家属适应患者病情的变化和死亡，并尽快度过哀伤期。

安宁疗护有哪些形式？

安宁疗护分医院安宁疗护、社区安宁疗护和居家安宁疗护。

• 医院安宁疗护：适用于有难治性或复杂性的临床症状，而在其他照护场所如社区、疗养院、居家等无法满足其全方位照护需求的终末期患者。
• 社区安宁疗护：为临终患者提供住院机构、门诊及居家模式相结合的安宁疗护服务，满足患者及家属在身体、心理、社会及精神的需求。
• 居家安宁疗护：不愿意离开家的临终患者，可以在医护人员的探视及指导下，由患者家属在家里照顾患者，帮助患者解除生理、心理、社会和精神的痛苦，让患者感受到家人的关心和体贴，满足患者在家中接受照护和离世的愿望，使其能安详的度过人生的最后阶段，有尊严的辞世。

安宁疗护什么时候可以开始？

凡临床诊断明确且病情不断进展，现代医学无法治愈，为不可逆转的慢性疾病终末期，预期存活期少于 6 个月的患者，即可开始进行安宁疗护。

临终期会有哪些表现？

临终期又称濒死期，是临床死亡前主要生命器官功能极度衰弱、逐渐趋向停止的时期。

其主要特点是中枢神经系统脑干以上部位的功能处于深度抑制状态或丧失，而脑干功能依然存在。表现为：

• 意识模糊或丧失，各种反射减弱或逐渐消失，肌张力减退或消失。
• 循环系统功能减退，心跳减弱，血压下降，病人表现为四肢发绀，皮肤湿冷。
• 呼吸系统功能进行性减退，表现为呼吸微弱，出现潮式呼吸或间断呼吸。
• 代谢障碍，肠蠕动逐渐停止，感觉消失，视力下降。各种迹象表明生命即将终结，是死亡过程的开始阶段。

临终前会有哪些征兆？

如果患者出现以下多种情况，则可能仅有 1~2 天或几个小时的生存时间：

• 体力极度衰弱，只能卧床。
• 意识障碍：一天中大多数时间都嗜睡，甚至昏迷。
• 认知功能障碍：仅极少时间注意力能集中，多数时间不知道自己身处何时何地。
• 进食进水困难：不能经口进食进水或者进食进水困难。
• 呼吸模式改变：呼吸由正常变为呼吸深快或者浅慢甚至暂停。
• 循环障碍：皮肤出现花斑和发绀，四肢冰冷，心跳加快，脉搏细弱。

临终期患者会有哪些不适？

临终期患者常见有以下不适：疼痛、呼吸困难、咳嗽咳痰、咯血、恶心呕吐、呕血便血、腹胀、水肿、发热、厌食、口干、失眠、谵妄。

其中有一半以上的老年患者会出现疲乏、排泄异常、尿失禁、衰弱、疼痛、便秘和焦虑。

临终期出现不适需要就医吗？

临终期出现不适，如果可通过非药物疗法缓解，则可根据患者需求考虑是否就医。如果需要进行药物干预或者抢救治疗时，和患者充分沟通，在充分尊重患者意愿的前提下，尽快就医。

临终期出现的不适如何缓解？

• 疼痛：疼痛治疗应在全面评估患者的基础上，联合多学科力量，采用综合治疗的原则，包括病因治疗、药物和非药物治疗等手段，给予患者个性化干预。除患者遵医嘱服用止痛药以外，家属可为患者采用非药物疗法，包括按摩、冷热敷、放松训练、转移和分散注意力等，帮助患者减少痛苦。

• 呼吸困难：终末期患者的呼吸困难多为不可逆，但可通过药物和非药物治疗缓解。除患者遵医嘱服用缓解呼吸困难的药物外，可根据患者病情需求，辅助氧疗或进行无创呼吸机通气治疗。也可指导患者进行呼吸训练，如缩唇呼吸、腹式呼吸等，或可通过改变患者体位，如坐位或半坐位改善呼吸困难症状。还可通过病房通风或小风扇直接吹风到口鼻处，增加患者舒适感；或采用芳香治疗、按摩、催眠等缓解患者的呼吸困难。

• 咳嗽、咳痰：咳嗽、咳痰为呼吸系统最常见的症状之一，主要通过病因治疗、药物和非药物治疗。除患者遵医嘱服用止咳化痰药物外，可通过饮食指导、有效排痰（如有效咳嗽、气道湿化、拍背叩痰等）、负压吸痰、芳香治疗、机械辅助治疗（高频胸壁震荡仪等）、体位引流及运动干预等促进患者排痰。改变患者体位如采取坐位或半坐位也可促进患者排痰。

• 咯血：是指喉及喉以下呼吸道及肺组织的血管破裂导致的出血并经咳嗽动作从口腔排出，为终末期患者尤其是肺癌患者常见症状之一，主要通过病因治疗、药物治疗、非药物治疗及手术治疗等进行治疗。咯血时注意保持患者呼吸道通畅，取合适体位，头偏向一侧，鼓励患者轻轻将血液咯出，防止窒息的发生，同时需对患者进行心理护理，饮食护理、口腔护理等。大咯血（每天咯血量大于 400 mL）患者应禁食，小量咯血患者宜进食少量温凉流质饮食，因过冷或过热均易诱发或加重咯血。可让患者多饮水，多吃富含纤维素食物，保持大便通畅，避免排便时腹压增加再度引起咯血，必要时可用缓泻剂辅助通便。

• 恶心、呕吐：为常见的消化道症状，治疗包括病因治疗、药物和非药物治疗等，呕吐时需采取侧卧位，防止误吸；呕吐后及时漱口，保持口腔清洁。保持环境整洁、安静。进食清淡、易消化食物，少量多餐，切忌过热、过甜、辛辣刺激等食物。除此之外，音乐疗法及芳香疗法亦可缓解患者恶心、呕吐。

• 呕血、便血：呕血是指由上消化道疾病或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液经胃从口腔呕出。治疗原则为寻找可能的诱因或病因，积极对症处理，酌情停止可疑药物、肠内营养，避免误吸、窒息。呕血急性期患者需头偏向一侧，保持呼吸道通畅，避免因呕血导致窒息；定期开窗通风，保持环境整洁安静无异味；大出血患者应禁食，少量出血患者可给予少量温凉流质饮食，少量多餐，不可食用辛辣刺激食物；呕血后需及时清理呕吐物并漱口，加强口腔卫生，避免口腔内细菌感染；并及时为患者提供心理护理，减轻其紧张及恐惧心理。

• 腹胀：由各种原因导致的腹内压增加所致，表现为胃肠胀气、嗳气、肠鸣音亢进，伴或不伴腹围增大。可采取病因治疗（如肠梗阻则解除梗阻原因）、一般治疗（限制产气类食物摄入）、对症治疗（如对肠梗阻实行胃肠减压、禁食、灌肠等。对便秘使用促消化、通便药物；对腹水实行腹腔穿刺引流等）及肛管排气、灌肠或软便剂导泻、腹部热敷（如肠道气体过多，可用小茴香热敷）等。饮食上可鼓励患者少食多餐，多食用蔬菜、水果等，限制食用易产气易便秘的食物，如碳酸饮料、豆类、牛奶、坚果等。

• 水肿：水肿分全身水肿和局部水肿，终末期水肿多为不可逆，治疗目的是全面改善患者状况，让患者感到舒适。除药物治疗及物理治疗（四肢水肿者可抬高四肢，配合弹力绷带或弹力袜进行适当压迫治疗等），重点需要加强皮肤护理（水肿部位皮肤菲薄，易发生压力性损伤，应保持床单位平整、每 2 小时翻身、避免拖拉拽及硬物划伤等）、体位护理、饮食护理（限制钠盐摄入，2~3 g/d；控制液体摄入；补充足够热量、微量元素和维生素等）。

• 发热：当腋下温度超过 37 ℃，即为发热。终末期患者需谨慎使用退热药，应以物理降温为主。可用温水（32~34 ℃）或 25%~30% 乙醇溶液（32~34 ℃）擦浴大动脉处，擦浴时约为 20 分钟，年老体弱者或小儿慎用酒精擦浴。或用冰袋降温，可将毛巾裹住冰袋后放在患者额部、左右腋窝、左右腹股沟及左右颈动脉处。也可使用冰毯、冰枕、冰帽等进行物理降温，一般采取降温措施 30 分钟后测量体温。出汗多者需及时更换衣物，卧床休息，多饮水，给予清淡、易消化食物。

• 厌食：终末期厌食患者容易发生恶病质，其中以肿瘤伴发恶病质最常见。可通过药物治疗、非药物治疗、肠内营养及肠外营养进行营养治疗，改善或维持患者生活质量，延长生存期。应为患者提供温馨舒适的就餐环境，让家人陪同一起用餐，亦可通过音乐治疗、芳香治疗及针灸等，促进患者食欲；还可以通过加强口腔护理，使用一些刺激食欲的漱口水如柠檬水、甘草水等漱口，增加患者食欲。能经口进食者鼓励经口进食，患者想吃什么吃什么，想什么时候吃就什么时候吃，不想吃也不必勉强其进食，尽可能保证营养供应。如不能进口进食，可与患者沟通，取得其同意后通过鼻饲或胃肠造瘘管进食，甚至完全肠外营养（即静脉输入营养液）。

• 口干：终末期患者口干首选非药物治疗，严重者辅以药物治疗。非药物治疗包括润滑口腔，刺激唾液分泌（含食酸味的水果切片或拒绝口香糖等）。少量多次经口补充水分，吞咽困难者科含食冰块或雪糕。保持口腔清洁和湿润，预防口腔感染。房间内使用空气加湿器、氧气湿化等。戒烟戒酒，避免酒精和咖啡因饮料，增加半流质食物等。

• 失眠：终末期患者失眠更容易出现疼痛、食欲下降、消化不良、萎靡不振等症状，可由生理、心理、行为、环境和药物等因素引起，针对病因治疗是关键。可通过药物治疗、非药物治疗如认知行为疗法、芳香疗法、正念减压及各种放松训练帮助改善。生活中，需尊重患者生活习惯，协助患者保持规律的作息时间，防止睡眠颠倒。根据患者体力与病情安排适当的娱乐活动和运动锻炼；提供心理疏导，改善心理状态。营造温馨舒适的睡眠环境等。

• 谵妄：是终末期常见的一种精神症状，是一种短暂的可恢复的、以认知功能损害和意识水平下降为特征的脑器质性综合征，表现为意识水平下降、定向和记忆障碍、错觉、幻觉、激越，伴有紧张、恐惧等。除药物治疗外，可为患者提供合适环境（白天房间光线柔和，晚上调暗灯光或使用小夜灯，说话轻声，播放舒缓音乐等）、促进患者舒适（让患者留在熟悉的环境，做好生活护理等）、保障患者安全（专人 24 小时陪护，避免患者跌倒或受伤，移除刀具、锐器等危险物品）、家属多陪伴（可抚触和拥抱患者稳定其情绪）、积极进行睡眠管理和提供心理护理等。还可以根据患者病情及时拔除各种管道（尿管、胃管等），不轻易使用手等肢体的保护性约束，以避免其加重患者不适而导致的谵妄症状加重。

临终期需要服用哪些药物？

临终期患者的药物治疗主要为对症治疗，以下为针对晚期肿瘤临终期治疗的基本药物，也适用于大部分安宁疗护患者的症状治疗。

• 镇痛药：轻中度疼痛可遵医嘱使用阿司匹林、布洛芬、对乙酰氨基酚、曲马多、可待因等。中重度疼痛考虑吗啡、芬太尼、羟考酮等。神经病理疼痛考虑阿米替林、卡马西平、地塞米松、泼尼松龙等。内脏痉挛痛考虑丁溴东莨菪碱、氢溴东莨菪碱等。
• 消化药：恶心呕吐可遵医嘱使用甲氧氯普胺、昂丹司琼、苯海拉明、地塞米松等。便秘考虑番泻叶、乳果糖、比沙可啶等。腹泻考虑口服补液盐、洛哌丁胺、奥曲肽等。减少胃肠液分泌可以考虑奥曲肽、丁溴东莨菪碱、氢溴东莨菪碱等。
• 改善食欲药：食欲下降可遵医嘱使用醋酸甲地孕酮、地塞米松、泼尼松龙等。
• 呼吸系统用药：呼吸困难可遵医嘱使用尼可刹米、洛贝林、吗啡。终末期呼吸道阻塞可遵医嘱使用丁溴东莨菪碱。
• 神经精神心理药：失眠常用药有地西泮、舒乐安定等。焦虑可遵医嘱使用地西泮、咪达唑仑、曲唑酮。抑郁可遵医嘱使用阿米替林、氟西汀、米氮平等。谵妄可遵医嘱使用氟哌啶醇、左美丙嗪。临终缓和镇静可遵医嘱使用咪达唑仑、氟哌啶醇、左美丙嗪 ^[2]。

如何护理临终期患者？

• 应定时为患者翻身，避免因局部长期受压，血液循环不畅而产生压力性损伤。
• 应定期为患者擦拭身体，更换衣物、床单、被褥等，并及时清理患者分泌物和排泄物，保持患者身体清洁卫生。
• 对于长期卧床的患者，应根据患者需要做好口腔护理，至少应在每天早晨及睡前协助患者漱口，口唇干燥者，应多喂水或用润唇膏涂抹以湿润口唇。
• 饮食方面，应依据患者饮食习惯合理搭配，调整饮食结构，提供高热量、高蛋白且易消化的食物，少量多餐。鼓励患者多吃新鲜水果和蔬菜，尽量满足患者热量和营养需要。在患者生命最后阶段，以天或者小时计算时，给身体补充食物水分也不一定给患者带来舒适，尊重患者 ⌈是否愿意进食，进食多少⌋ 等的选择，家属最需要做的是花更多时间陪伴患者。

如何为临终患者提供心理支持？

临终患者从获知病情到临终整个阶段的心理反应分为五个阶段，不同阶段心理支持有所不同。

• 否认期：患者得知自己患不治之症时表现出的震惊与否认，不承认自己患了绝症或者是病情恶化，认为是医生误诊。在否认期，家属不要轻易揭露患者的防御机制，也不要欺骗患者，回答患者询问时应注意保持与医务人员对患者病情说法的一致性。应经常陪伴在患者身边，尽量满足患者的心理需求，维持患者适当的希望。
• 愤怒期：患者对自己病情的否认无法继续或者多方科学证实后，患者出现气愤、暴怒和嫉妒。在愤怒期，家属应将患者的发怒看成是一种有益健康的行为，给患者提供发泄内心情感的环境，允许患者有发怒、抱怨、不合作等行为，同时需积极帮助患者尽快度过愤怒期，以免延误后续的必要治疗。
• 协议期：患者接受自己已患绝症的事实，努力寻找好的治疗方法并积极配合治疗。在协议期，家属需多关心患者，尽量满足患者需要，使其积极配合治疗，以达到最好的治疗效果。
• 忧郁期：患者会体验到一种准备后事的悲哀，表现为情绪低落、沉默、忧郁和绝望。在忧郁期，除了陪伴和满足患者所需外，可适当安排亲朋好友见面，给予其精神安慰，同时需注意观察患者心理变化，及时识别患者有无自杀倾向并作好预防措施。
• 接受期：患者接受即将面临死亡的事实，表现出平静和坦然。在接受期，家属应主动帮助患者了却未完成的心愿，给予患者安静舒适的环境，并做好临终护理，帮助患者平静、安详、有尊严的离世。

亲友如何面对临终期患者？

家属面对临终期患者，应知晓患者生命即将结束，自身心理上应先接纳患者即将离世的事实。其次应多给予患者陪伴和关爱，询问患者的余生心愿，尽力达成患者心愿，最后，需满足患者四道（道谢、道歉、道爱、道别）的需要，让患者最终能安详无遗憾的离世。

安宁疗护时有哪些注意事项？

为临终者提供安宁疗护时，一定要注意给予充分的尊重，并维护其基本权利。

尊严死亡，即医疗技术和医疗服务要维护生命尊严，既不人为加速也不拖延死亡过程。医疗救助应尽可能地提供缓解疼痛的服务，在病情不能逆转、现代医学治疗无效的时候不要让患者承受额外的痛苦。提供多方抚慰支持系统，努力在最大程度上使生命末期病人在临终时远离痛苦和恐惧，有尊严地离去，并帮助患者家属处理好丧事事宜 ^[4]。

如果生命末期病人预先知道自己的生命就要走到尽头了，病情已经不可逆转，那么就可以做好充分的思想准备，去向亲朋好友和领导同事道歉、道谢、道爱、道别。如果家属面对家庭成员的临终时刻，也要充分尊重的临终意愿，维护患者尊严，这也是生命末期病人的一种神圣的权利。

哪里可以得到专业的安宁疗护信息或支持？

患者或家属可获得的社会支持资源包括：

• 医务社工：是由社会工作者运用其所掌握的专业知识和技能，为有困难的个人、家庭及社区提供必要帮助，以便整个社会在健康和谐的气氛中的到发展，并达到助人自助的目的。医务社工担任着评估者、心理支持者、照顾者、资源整合者、医务人员合作者、生死教育和社会保障的倡导者及志愿者的培训和领导者等角色。
• 志愿者：也叫义工、义务工作者或志工，指在不为任何物质报酬的情况下，能够主动承担社会责任而不获取报酬，奉献个人时间和行动的人，主要由医务社工进行组织和管理。其工作内容主要包括陪伴患者、协助申请社会资源、陪伴家属、共同庆祝节日等。
• 学术团体及民间组织：抗癌俱乐部、生前预嘱推广协会、安宁疗护专委会、各种社会救助基金（中华慈善总会、中国红十字会等）、中国抗癌协会肿瘤心理学专委会、宁养院等。

生前预嘱是什么？

生前预嘱是指人们在健康或意识清楚时，预先安排好在疾病无法治愈的生命末期的最后时刻，或处于不可逆转的昏迷状态下，谁来替自己做如何走完生命最后时刻的医疗决定，并签署的相应文件 ^[4]。

《中华人民共和国民法典》第 1002 条明确规定，自然人享有生命权，生命尊严受法律保护。随着中国老龄化社会的发展和医疗条件的改善，人们的平均预期寿命不断增加，生前预嘱及尊严死亡已成为人们日益关注的话题 ^[3]。