糖尿病性神经痛是一种什么病？

糖尿病性神经痛，全称是糖尿病性周围神经病理性疼痛（diabetic peripheral neuropathic pain, DPNP），是指由糖尿病或糖尿病前期血糖代谢异常导致的外周感觉神经系统损害，最常见的表现形式是对称性的周围神经病理性疼痛，其中以肢体远端受累为主，也可表现为单神经痛、臂丛神经痛或腰骶丛神经痛。

糖尿病性神经痛常常自行出现，为呈持续或间断发作，疼痛性质多样，往往伴随着感觉迟钝（麻木感），往往下肢重于上肢，远端重于近端，夜间疼痛加重。

长期反复发作的中重度疼痛会影响患者生理和精神状态，引发睡眠障碍、营养失调、活动受限、情绪异常，从而降低患者的生活质量和工作能力。

糖尿病性神经痛的治疗主要包括控制血糖、药物治疗和微创介入治疗，只能控制或减轻症状，并不能根治神经病变，患者的整体预后效果并不理想。

糖尿病性神经痛，最好的措施就是预防糖尿病及控制血糖稳定 ^[1,2]。

糖尿病性神经痛在糖尿病群体中常见吗？

糖尿病性神经痛在糖尿病患者或者血糖异常的人群中发生率比较高。

• 大约有 1/3 的糖尿病人群和 1/4 的糖尿病前期人群（血糖异常但是没有达到诊断糖尿病的标准）存在对称性肢体远端周围神经病变。
• 在发生周围神经病变的患者中，约 1/3 的人存在糖尿病性神经痛，且得病时间越久发生率越高。
• 很多人并不知道自己发生了糖尿病性神经痛，进而延误了治疗时机 ^[1]。

糖尿病性神经痛有哪些常见表现？

• 疼痛

  • 自发性疼痛

    糖尿病性神经痛患者的常见症状，表现为持续性或间断发作的烧灼样疼痛、针刺样疼痛、撕裂样疼痛、跳痛、电击样疼痛、刀割样疼痛、压迫样疼痛等，可能伴随感觉异常（如感觉麻木，对于触摸反应变迟钝，蚂蚁爬的异感）。

  • 诱发性疼痛
    主要表现为痛觉过敏和痛觉超敏。

    • 痛觉过敏是由某些有害刺激引起的、比正常情况下程度更为严重的疼痛，如用一根细针在皮肤上扎一下，病人会感觉到无法忍受的疼痛；
    • 痛觉超敏是指患者在某些本不会引起疼痛的刺激下出现疼痛的表现，如在穿衣服的时候用手触摸患者的皮肤，患者也会感到疼痛。

  • 疼痛部位

    • 疼痛的部位以四肢为主，双侧对称性出现，且下肢、肢体远端的症状往往要比上肢、肢体近端更重，疼痛在夜间明显。
    • 初期以双脚远端的疼痛多见，之后会逐渐进展到小腿和手部。
    • 有些人可能是单纯的某支神经支配的区域疼痛，疼痛范围局限、不具有双侧对称性。

• 其他

  对四周事物的感知受影响，如走路不稳，像是踩在棉花上的感觉，拿东西的时候双手不灵敏，如翻页困难；睡眠、食欲不佳；容易出现焦虑、烦躁、抑郁、恐惧等不良情绪 ^[1,3]。

很多患者并不清楚自己是否属于糖尿病性神经痛，为了保险起见，如果糖友们出现上述所说的临床表现，要及时到医院就诊，争取早期干预，获得更好的治疗效果。

糖尿病性神经痛体检能查出来吗？

能。体检时，医生可能会发现患者存在以下这些异常表现：脚趾对于震动的感觉减退；对于本体感知的能力减退；跟腱反射减弱；双手对于温度的感知减弱；肌肉萎缩乏力；肌肉出现不由自主的颤动；当大的神经纤维出现病变时，患者在走路时会出现异常感觉 —— 感觉自己踩在棉花上；触摸东西时分辨力减退（如读书时翻页困难，难以分辨硬币的两面）。如果影响到自主神经功能，患者还可能出现皮肤发凉、干燥无汗，血压随体位发生变动。

糖尿病性神经痛在急性期和慢性期表现有何不同？

• 急性期

  多发生在血糖剧烈变化（包括突然的升高或者降低）之后，表现为剧烈的疼痛，有明显的痛觉过敏和超敏（如上解释），常伴有感觉异常、体重下降、情绪改变，影响日常的工作和生活，到医院检查基本正常或者轻微异常。急性期的糖尿病性神经痛比较少见，预后比较好，病程一般小于半年，通常 1 年内可以完全恢复。

• 慢性期

  多发生在诊断糖尿病数年之后，疼痛可持续半年以上， 夜间疼痛更加明显，疼痛症状包括自发性疼痛、痛觉过敏、痛觉超敏。慢性期的糖尿病性神经痛比较多见，应用镇痛药物效果比较差，预后不好，长期用药常常发生止痛药物依赖或者耐受（同样的剂量止痛效果变差），严重影响生活质量 ^[1]。

糖尿病性神经痛有哪些常见病因？

糖尿病性神经痛的病因比较复杂，发病机制还不是很明确，其中涉及高血糖状态下多种因素的相互作用 ^[3]。

• 高血糖状态的分解代谢产物可直接损伤神经细胞，使神经发生脱髓鞘病变。
• 高血糖状态引发的血管内皮细胞功能异常，微血管发生病变会导致神经的营养障碍，使周围神经发生损伤与坏死。
• 高血糖状态会激活氧化应激反应，导致氧自由基增多，造成神经细胞损伤。
• 高血糖状态会激活自身免疫反应，产生神经自身抗体，导致神经细胞死亡或凋亡。

糖尿病性神经痛常见于哪些人群？

常见于糖尿病患者或者糖尿病前期人群（血糖异常但是没有达到诊断糖尿病的标准），其中，糖尿病性神经痛在糖尿病患者更为多见，且病程越久越容易发生。

糖尿病性神经痛是怎么诊断出来的？

1. 存在血糖异常

   通过监测血糖、做糖耐量试验、抽血检查糖化血红蛋白等检查手段，确诊糖尿病或处于糖尿病前期。

2. 存在周围神经病变

   通过临床表现、神经系统体检及神经电生理检查等方法，确诊周围神经病变。

   • 大纤维神经病变的表现包括感觉麻木、肌肉疼痛无力、身体难以保持平衡；
   • 小纤维神经病变的表现为各种各样的自发性疼痛、痛觉过敏和痛觉超敏。
   • 神经系统体检可发现神经反射减低、振动觉减弱、肌肉萎缩、对温度觉的感知减退、排汗异常、皮肤容易干燥等异常表现。
   • 神经电生理检查可发现神经传导异常等。

3. 排除相似疾病

   排除其他可能导致糖尿病性神经痛的病因。

4. 确诊糖尿病性神经痛

   如果前三步都已经符合，并且疼痛范围和感觉神经支配区域是一致的，即可初步诊断糖尿病性神经痛 ^[4]。

怀疑糖尿病性神经痛时，需要做哪些检查？

• 必做检查

  • 血糖监测、糖耐量试验：观察血糖的高低，诊断糖尿病。
  • 糖化血红蛋白测定：帮助判断近期几个月的血糖控制情况。
  • 神经电生理检查：检查神经功能是否正常，如测定神经传导功能。
  • 定量感觉测定：评估患者的深感觉、痛觉、温度觉是否正常。
  • 辅助量表：如视觉模拟评分（0 = 不痛，10 = 最严重的疼痛，患者根据自身疼痛程度给自己打分）评估疼痛的严重程度；如生活质量量表和医院焦虑抑郁量表可以用来评估患者生活质量和情绪 ^[1]。

• 非必做检查（很少应用）

  • 皮肤活体组织检查：在显微镜下检测神经末梢密度。
  • 痛觉诱发电位：评估疼痛传导通路是否正常。

糖尿病性神经痛容易和哪些疾病混淆，应该怎么区分呢？

• 慢性炎性脱髓鞘性周围神经病变：一种免疫介导的周围神经病变，可通过免疫学指标进行鉴别。
• 营养缺乏性周围神经病变：由某些营养素缺乏引起，补充缺乏的营养素后病情可得到改善。
• 血管性周围神经病变：可通过超声多普勒、血管造影帮助区别诊断。
• 酒精中毒性周围神经病变：患者有长期大量饮酒史，结合临床表现和神经电生理检查结果可帮助诊断。
• 其他：此外还有很多种因素都可能导致周围神经病变，如中毒、异常球蛋白血症、肝功能不全、甲状腺功能减退、恶性肿瘤、结缔组织病、感染性疾病以及某些遗传病 ^[2]。

糖尿病性神经痛可以应该去看那哪个科？

如果仅需仅是药物治疗，可以选择内分泌科、疼痛科、神经内科；如果需要微创介入治疗或者外科治疗，推荐去疼痛科或者神经外科就诊。

糖尿病性神经痛应该如何治疗？

糖尿病性神经痛的治疗重点主要是控制血糖、缓解疼痛、改善微循环、尽量减少并发症的危害，提高患者的生活质量。

治疗过程中需要遵循三个原则，分别是个体化原则、联合用药原则、长期治疗原则。

• 个体化原则：医生需要根据每个患者的疼痛程度、性质、发作特点、持续时间以及对于药物的耐受情况综合考虑用药方案，进行个体化治疗。
• 联合用药原则：当一种药物治疗效果不满意的时候，用两种或者两种以上不同作用机制的药物联合使用，可提高治疗满意度。
• 长期治疗原则：因为糖尿病性神经痛难以治愈，所以需要长期服药控制疼痛 ^[1]。

糖尿病性神经痛药物治疗的原则是什么吗？

• 控制血糖

  这是预防和控制糖尿病性神经痛最基本、最重要的措施，也是针对病因的治疗。

  通过生活方式的干预或者药物干预控制效果不佳的者，可以注射胰岛素。建议将空腹血糖控制在 7.0 mmol/L 以下，糖化血红蛋白控制在 7 % 以下，具体控制程度应该听从主治医师制定的个体化方案。

• 镇痛

  • SNRIs 类药物：最常用的如度洛西汀，它的止痛效果确切，副作用比较小，还能改善患者睡眠和生活质量。需要注意的是此类药物与单胺氧化酶抑制剂或者和 5-羟色胺强化剂联合使用时可能会出现危及生命的并发症，常见不良反应主要是胃肠道不适、出汗多、增加出血的风险。
  • 三环类抗抑郁药：常用药物如阿米替林，患者服药后可出现心律失常，因此，有心脏疾病或者高度怀疑心脏疾病的患者以及老年患者应该谨慎使用。
  • 抗惊厥药：如普瑞巴林，最常见的不良反应有头晕、嗜睡、水肿和体重增加。
  • 阿片类药物：此类镇痛药物品类较多，如曲马多、吗啡，虽然镇痛效果很强，但是并不作为糖尿病性神经痛的首选用药。常见不良反应是便秘、恶心呕吐、瘙痒，严重者可能会出现呼吸抑制、精神异常。另外，阿片类药物需在医师的指导下服用，切记不要自己滥用。
  • 局部用药：如辣椒碱、利多卡因凝胶贴。辣椒碱开始使用时疼痛症状可能加重，使用几周后才会逐渐缓解。先用利多卡因乳膏涂抹疼痛区域后再用辣椒碱涂抹，患者往往更容易接受。另外使用辣椒碱时应避免与口、眼、生殖道粘膜接触，以免刺激粘膜引起不适，引发局部红斑或红疹，过敏体质慎用。

• 其他治疗

• 菲达瑞斯等改善代谢微循环类的药物，可增加周围神经的血液供应；修复营养神经类的药物，如甲钴胺、神经生长因子，一般使用 2 ～ 3 个月之后才有一定疗效；物理治疗有经皮神经电刺激疗法 ^[1]。

糖尿病性神经痛需要做手术或者微创治疗吗？

可以。一方面，有创治疗和药物治疗结合，可以提高治疗效果，避免大剂量服药的副作用；另一方面，当药物控制疼痛的效果不满意时，可以选择手术治疗或者微创介入治疗控制疼痛症状。

常见的治疗手段包括外周神经阻滞、交感神经阻滞、射频调节、神经毁损、脊髓电刺激等。其中脊髓电刺激植入术一般用于治疗顽固的难治性疼痛，费用比较高，创伤和风险最大，可作为终极镇痛手段。其他治疗手段均为神经性疼痛的常用治疗手段，效果比较显著，风险不高，费用不高。

糖尿病性神经痛治疗后会复发吗？能彻底治愈吗？

糖尿病性神经痛的起始病因在于糖代谢异常对周围神经血管的慢性损害，治疗方式以对症治疗为主，只能在一段时间内缓解症状，难以治愈。

只要患者持续存在糖代谢异常，就很难做到完全缓解疼痛或者达到「无痛」状态，日后会面临反复的疼痛发作。

因此，有效的血糖控制有助于降低疼痛复发、缓解疼痛症状，也可以促使各种镇痛药物充分发挥治疗效果。

糖尿病性神经痛患者在生活中有哪些注意事项？

• 严格饮食

  • 饮食要严格按照糖尿病饮食控制。对于肥胖的 2 型糖尿病患者而言，限能量饮食配合运动锻炼、低碳水化合物饮食、极低能量饮食、间歇性断食、生酮饮食均能够帮助促进控制血糖。
  • 减慢进餐速度。餐前饮水或吃少量坚果增加饱腹感，增加富含膳食纤维类的食物，合理安排进餐顺序：如餐前先喝汤，然后吃蔬菜、低糖水果，接着吃荤菜与肉类，最后吃少量主食和碳水化合物。

• 运动

  2 型糖尿病患者可以通过运动直接消耗部分能量来达到控制血糖的目的。此外，运动还可以持续改善胰岛素敏感性，改善患者血脂、血压和心血管健康，提高生活的愉悦感。运动项目可以考虑散步、慢跑、游泳、园艺、球类、跳舞、健身、哑铃等。

• 坚持监测血糖

  每日坚持监测血糖，如果波动比较大，及时到内分泌科就诊调整治疗方案；

• 及时疏导不良情绪

  慢性疼痛容易导致患者出现焦虑、抑郁、紧张不安等情绪异常，而情绪异常同样会加重慢性疼痛，由此形成恶性循环。所以，在生活中可以培养一些爱好，多与家人沟通，及时疏导不良情绪。

• 避免不良因素

  尽可能避免吸烟、饮酒、熬夜、精神压力大等不良因素 ^[5]。

糖尿病性神经痛可以预防吗？应该如何预防？

糖尿病性神经痛的起始病因在于血糖代谢异常，因此最有效的预防就是健康人群要避免患上糖尿病；糖尿病患者要严格控制血糖，避免或延缓血糖代谢紊乱对于神经血管的损害。