胆汁淤积是什么？

胆汁淤积（cholestasis）是指肝内外各种原因造成的胆汁生成或流动障碍，使正常产生的胆汁不能到达十二指肠，导致本应排泄到胆汁中的物质在血液中蓄积（如结合胆红素、胆汁酸、胆固醇和碱性磷酸酶等）。

胆汁淤积可以分为哪几种类型？

1. 根据病因不同，可分为：
   • 肝内胆汁淤积
     • 肝细胞性
     • 胆管细胞性
     • 混合型
   • 肝外胆汁淤积
2. 根据病程长短，可分为：
   • 急性胆汁淤积
   • 慢性胆汁淤积：胆汁淤积持续超过 6 个月

胆汁淤积就是黄疸吗？两者有什么关系？

胆汁淤积和黄疸不能完全等同，两者可有交集。

• 黄疸是由胆红素聚集引起的皮肤、黏膜和巩膜的颜色改变，可分为三类：肝前性黄疸、肝细胞性黄疸和胆汁淤积性黄疸。
• 胆汁淤积早期，可仅有肝功能指标异常，不一定出现黄疸。
• 胆汁淤积性黄疸的原因主要是由于：胆汁分泌障碍或者胆汁流通不畅导致胆红素排泌障碍，以直接胆红素升高为主。
• 如果是肝细胞损伤引起的黄疸因为同时有摄取、结合、排泄的障碍，因此直接和间接胆红素均可升高，但一般直接胆红素升高比间接胆红素升高的幅度大。
• 还有些黄疸性疾病因为仅存在胆红素代谢障碍，胆汁中的其他成分正常，如遗传性高胆红素血症和溶血性疾病，这些患者仅有胆红素升高，而转氨酶及胆汁酸并不升高。

胆汁淤积有什么症状？

• 瘙痒：

典型胆汁淤积常见的症状是瘙痒，主要表现为晨轻暮重，严重时会影响夜间睡眠。

夜间的空腹状态导致胆囊中的胆汁浓缩，所以在早晨餐前瘙痒症状轻微；白天进食后刺激胆囊收缩，胆汁被排到肠道，此时因为胆汁淤积，肠肝循环障碍，胆汁中引起瘙痒的成分重新聚集在血液循环中，因而瘙痒症状进行性加重，至睡前最重。

• 乏力：

接近 80% 的慢性胆汁淤积患者会出现乏力。有研究发现这种乏力的改变可能和中枢神经递质和（或）促肾上腺皮质激素释放激素轴神经内分泌障碍有关。

• 脂肪泄（脂溶性维生素缺乏）：

胆汁淤积使小肠内胆盐降低，导致食物脂肪和脂溶性维生素吸收障碍，可出现脂肪泻，粪便常有臭味。

维生素 K 缺乏可导致凝血酶原时间延长；维生素 A 缺乏会导致夜盲症；维生素 E 缺乏多见于儿童，可有小脑共济失调、周围神经病变和视网膜变性；维生素 D 的缺乏可以导致骨软化症。

• 黄色瘤：

最常出现在眼周，为形状平坦或轻微隆起的扁平黄色皮肤沉积物，偶见于掌褶、乳房下或者颈部、前胸以及后背，又叫脂肪性纤维瘤。

• 肝性骨营养障碍：

对于病程较长的慢性胆汁淤积的病人而言，骨病是较为常见的一个并发症，大多数原发性胆汁性肝硬化和原发性硬化性胆管炎病人都有骨质疏松。

胆汁淤积患者一定会出现瘙痒吗？

不一定出现瘙痒，瘙痒是胆汁淤积的典型症状之一，是由于未能分泌到胆汁的物质在血液循环中聚集升高所引起，多数胆汁淤积的病人会出现，临床上也有部分瘙痒但不伴有黄疸的病人常被误诊为皮肤病。

另外瘙痒的严重程度并不与血清或者皮肤中的胆汁酸浓度相关，并且一旦胆汁淤积进展为终末期肝病，瘙痒反而随之消失，目前这种引起瘙痒的物质仍不明确。

胆汁淤积会导致肝功能异常吗？

早期胆汁淤积患者，肝功能基本是正常的。

如果病情持续得不到缓解，最终会导致肝细胞功能衰竭。主要表现为迅速加剧的黄疸、腹水、肢体水肿和血清白蛋白水平降低，瘙痒由严重开始减轻，还有出血倾向（身上不明原因的淤点淤斑），最终出现肝性脑病甚至死亡。

胆汁淤积发生时要怀疑哪些疾病？

• 肝细胞性胆汁淤积：

其病因有多种，包括病毒性肝炎肝硬化、酒精性肝病、药物性肝功能损害、革兰阴性杆菌感染、肝胆手术、肝移植术后排斥反应以及无法经口进食患者的长期全胃肠外营养。

女性在妊娠期也容易出现胆汁淤积综合征，其原因大多与遗传有关，通常发生在妊娠后期。

• 肝内胆管梗阻性胆汁淤积：包括两种疾病

  • 原发性胆汁性肝硬化（PBC） ：好发于中年女性，接近四分之一的 PBC 患者确诊时无明显的胆汁淤积症状，随病情进展，血清转氨酶升高，最后出现胆汁淤积。
  • 肝内型硬化性胆管炎：是一种慢性胆汁淤积性肝病，男性多见，多伴溃疡性结肠炎。原发性或继发性肝恶性肿瘤、先天性胆管缺失、先天性肝内胆道闭锁等疾病也同样可引起肝内胆汁淤积，但临床上并不常见。

• 肝外胆汁淤积：

胆总管结石、胆总管恶性肿瘤、胆道寄生虫病（蛔虫）、肝外型硬化性胆管炎等；原发于胰腺的良性或恶性占位；壶腹癌、Oddi 括约肌狭窄、肝移植术后胆管吻合口狭窄、肝门或胆总管旁淋巴结肿大、艾滋病胆管病变等均可导致肝外胆汁淤积。

胆汁淤积如何排除是肿瘤引起的？

可能致使胆道梗阻的各种类型的肿瘤均可引起胆汁淤积，包括肝肿瘤、胆道系统肿瘤、胰腺肿瘤及转移性肿瘤。

可以根据详细的病史询问及体格检查，血清学肿瘤标志物（CEA、CA199、CA125、AFP 等）及影像学检查（腹部彩超、CT、磁共振胰胆管成像）、必要时可以联合内镜检查加以鉴别。

胆汁淤积如何区分肝内型和肝外型？

影像学检查是区分肝内、肝外胆汁淤积的常用方法：

• 腹部超声及腹部 CT 检查，可以了解有无胆汁淤积引起的肝内、外胆管扩张。当胆总管显示扩张及其内径超过 8 mm 以上高度提示肝外梗阻。
• 磁共振胰胆管造影是显示胆道系统的安全方法，显示胆道系统梗阻准确性接近经内镜逆行性胰胆管造影术（ERCP，一种有创伤性的检查）。
• 超声内镜在检测胆道结石及引起肝外胆道梗阻的病变方面也有一定作用。
• ERCP 显示胆道及治疗肝外胆道梗阻的效果很好，可以帮助确诊和促进胆汁引流，但它是一种侵入性检查，并且并发症的发生率比较高。因此，在考虑肝外胆道梗阻且尚不确定是否需要内镜干预时，应该首先考虑磁共振胰胆管造影或内镜检查。

胆汁淤积如何诊断？

• 详细的病史和体格检查：

  刚开始发病时的情况对于疾病诊断很重要，某些异常表现常常可以提示出胆汁淤积出现的原因，比如：

  • 反复发作的右上腹及肩部疼痛往往与胆道结石、肿瘤或胆囊病变有关；
  • 发热寒战多提示胆管结石及胆管狭窄引起的胆管炎；
  • 长期的服药史往往提示药物性胆汁淤积；
  • 是否处于妊娠期以及有无家族遗传型妊娠期胆汁淤积病史；
  • 伴有大便性状改变的溃疡性结肠炎往往提示原发性硬化性胆管炎的可能。

• 血常规、生化学检查：

必要的血液生化检查对确立胆汁淤积的诊断非常有益，但是无法明确胆汁淤积的具体原因。

• 超声和影像学检查：

超声检查是首选，主要用于鉴别肝内型与肝外型胆汁淤积。超声检查未见胆管扩张者，90% 以上为肝内胆汁淤积，但仍有 5%～10% 可能为肝外梗阻所致，如早期胰腺癌或胆总管结石所引起的近期或间断梗阻，胆管可能无明显改变。

胸片可显示原发及转移性肿瘤，以及由增大的或结节性改变的肝脏引起右侧膈肌不规则和抬高。

• 内镜检查及肝穿刺活检：

对于怀疑存在肝外胆管梗阻的患者，可以行磁共振胰胆管造影、内镜超声或经内镜逆行性胰胆管造影术等检查，倾向于肝内胆淤者可作肝穿刺活检。

临床上各种检查手段都可以考虑，检查的先后顺序取决于病情评估结果、医院可利用的设备及检查的创伤大小和风险。

胆汁淤积如何治疗？

• 确定病因的治疗：

  • 解决引起胆汁淤积的原发病是最理想的治疗手段，比如药物损害、细菌感染、不健康的生活习惯（酗酒、吸烟、暴饮暴食等）；
  • 肝外胆道梗阻引起的胆汁淤积（胆总管结石、良性或恶性占位引起的胆道狭窄等）可以通过解除梗阻治疗胆汁淤积，选择手术还是非手术治疗主要取决于梗阻的原因和患者的身体状态。
  • 单纯胆总管结石可以通过经内镜逆行胰胆管取石治疗，必要时可以联合外科行胆囊切除术。
  • 而恶性肿瘤所致的梗阻，首先要评估肿瘤的是否可以根治性切除，如果不能手术或不能根治切除，需通过内镜放入支架进行引流，也可以通过手术进行分流。

• 原因不明的肝内胆汁淤积 ：
  常用药物：

  • 熊去氧胆酸，是目前治疗急慢性胆汁淤积的主要药物；
  • 腺苷蛋氨酸，对于各种病因引起的慢性肝病，肝脏内源性腺苷蛋氨酸缺乏，补充腺苷蛋氨酸可促进肝细胞的转甲基化和转硫基化功能，目前已广泛应用于妊娠性胆淤、药物性胆淤、酒精性肝病、病毒性肝炎等。

• 对症治疗

  ① 瘙痒：

  • 一线药物有消胆胺、熊去氧胆酸、腺苷蛋氨酸：

    • 消胆胺适用于原发性胆汁性肝硬化、原发性硬化性胆管炎和不完全性胆道狭窄等引起的瘙痒，但是对良性复发性肝内胆汁淤积、妊娠性胆淤等疗效不佳。
    • 熊去氧胆酸和腺苷蛋氨酸则可有效缓解多种原因引起的瘙痒症状，如原发性胆汁性肝硬化、妊娠性胆汁淤积、药物性胆汁淤积等。

  • 二线药物包括利福平、抗组胺类药物、苯巴比妥等。

  ② 骨质减少：

  • 适当运动和补钙对于预防骨质疏松的发生有所帮助，如维生素 D 缺乏，可以予以口服或者肌注维生素 D，直至血清维生素 D 达正常水平。

  ③ 脂溶性维生素缺乏：

  • 日常饮食多补充蛋白质和热量，低脂饮食，如有出血倾向，可以肌注维生素 K，直至凝血酶原时间（PT）正常。定期监测血清维生素 A、维生素 D 水平，存在降低时及时补充。

胆汁淤积患者在生活上有哪些注意事项吗？

要坚持健康的生活方式，少食高盐高脂食物，日常需要补充优质蛋白质和足够的热量，保证均衡膳食，避免嗜烟、酗酒、熬夜、作息颠倒等。

注意补充钙及维生素 D 预防骨质疏松。脂溶性维生素缺乏胆汁淤积时肝脏分泌胆汁到小肠障碍，肠内胆盐减少，可出现脂溶性维生素缺乏和脂肪泻，因此需要适当补充脂溶性维生素。

胆汁淤积如何预防？

1. 日常生活中要保持良好的作息、饮食和生活方式，清淡饮食，少食辛辣刺激的食物，增加维生素、蛋白质的摄入，多吃水果、蔬菜，保持大便通畅。肥胖人群尽早减重，减少高胆固醇、高脂肪类食物的摄入。
2. 对于确诊有胆囊结石或胆总管结石的患者，不要拖延行腹腔镜手术切除胆囊和结石的时机，并疏通胆总管取尽结石，恢复胆道的通畅性，避免胆汁淤积的发生。
3. 对于药物性肝损伤的患者，可以静脉输注还原型谷胱甘肽，异甘草酸镁，多烯磷酯酰胆碱，思美肽等护肝利胆的药物，改善病情。病情较严重的患者可以选择行肝移植手术，彻底治愈药物性肝损伤。
4. 妊娠期女性要定期产检，做好胎儿宫内状态的监护，及时对症处理胆汁酸等异常指标。保持清洁舒适的居住环境，养成良好的卫生习惯，放松心情排遣压力。