什么是胸壁感染？

胸壁感染属于胸外科范畴，近年来胸壁外科的兴起，越来越受到胸外科医师的重视，胸壁感染可分为浅部感染和深部感染，浅部感染指皮肤皮下感染，治疗比较容易，而深部感染指累及肌肉、骨骼及胸腔内器官，治疗比较棘手，病死率高，深部胸壁感染常见于胸心外科开胸术后的并发症。

胸壁感染的发展概况？

自 Julian 等^[1] 1957 年首次报道以胸骨正中切口完成心脏外科手术以来，这种手术入路方式已经成为开放性心脏手术的标准术式。该手术入路方式给无数心血管外科患者带来了福音，而术后胸骨后切口感染往往给患者带来难以承受的痛楚。

众所周知，深部胸骨切口感染（Deep sterna wound infection；DSWI）的发生率大约为 1%～5%^[2]，由于心脏外科手术人数相当庞大，因此，实际发生 DSWI 的患者绝对人数成千上万。虽然心脏外科诊疗、监护技术不断取得进展，但是有关 DSWI 发生率方面并没有得到任何改善^[3]。

对患者来说，尽管手术本身很成功，术后合并 DSWI 往往是灾难性的，术后病死率高达 10%～47%^[4]。有 DSWI 并发症的患者，往往需要再次手术，住院时间更长，花费更多^{[4, 5]}，长期生存期显著下降^{[5, 6]}。有理由认为，DSWI 是一个令人恐惧的并发症。

胸壁感染的分类与特点是什么？

一、按感染病原学和部位及深度分类

1. 按病原学分：

• 特异性
• 非特异性

2. 按部位分：

• 软组织感染
• 骨感染
• 混合感染
• 合并器官感染

3. 按感染深度分：

• 浅部感染
• 深部感染

二、胸壁骨髓炎的分类

1. 按原因分：

• 放疗后骨髓炎
• 开胸术后骨髓炎
• 外伤性骨髓炎
• 血源性骨髓炎

2. 按部位分：

• 胸骨骨髓炎
• 肋骨骨髓炎
• 混合型骨髓炎

3. 按病病程分

• 急性骨髓炎
• 慢性骨髓炎

三、胸壁感染的特点

1. 组织缺损
2. 需要修复重建
3. 与胸内关系密切
4. 会影响到全身器官

胸壁感染有什么症状？

虽然不同感染部位会有不同的症状表现，但胸壁感染的症状以「感染」为主要临床表现，都会有类似的局部红、肿、热、痛症状，甚至发热、寒战、流脓等；感染深及至骨、器官时，可有相应的骨痛、胸痛，以相应器官严重感染的表现。

临床常见术口感染，多发生在心脏外科正中切口术后合并感染 。可分为浅部感染和深部感染，我们以心脏外科正中切口术后合并感染来描述主要症状。

心脏外科正中切口术后合并感染，属于手术部位感染（Surgical site infection，SSI）的范畴。SSI 是指术后手术区切口 / 深部组织 30 天以内或者移植物植入体内术后 1 年内发生的感染，按发生的部位分为切口浅部感染、切口深部感染和器官 / 腔隙感染^[7]。

• 胸骨切口浅部感染（Superficial sternal wound site infections，SSWI）的定义为与手术切口相关且累及周围皮肤、皮下组织的感染^[9]。

• 深部感染，DSWI，又称为纵隔感染，定义为与手术切口相关且累及肌肉、骨的感染，伴有或不伴有胸骨后间隙的感染^{[8, 9]}。

胸壁感染（深部胸骨切口感染）是什么原因导致的？

胸壁感染的病因，对于深部胸骨切口感染（Deep sterna wound infection；DSWI）的病因发生因素研究文献较多，早期有许多研究对 DSWI 危险因素进行阐述^{[3, 5, 6, 8]}。

尽管各个研究结果不尽相同，专家认可的危险因素包括^[3]：

• 血液动力学不稳定，比如进行性低血压、休克、急性心力衰竭、进行性缺血性胸痛、晕厥、意识障碍等；
• 血液制品输入；
• 机械通气时间延长；
• 手术类型；
• 双侧内乳动脉均用于搭桥；
• 手术时间延长（体外循环时间长）；
• 起搏器使用时间长；
• 二次手术；
• 肥胖；
• 糖尿病；
• 骨质疏松；
• 钢丝排异胸骨切割；
• 慢阻肺（COPD） 病史，等。

怎么诊断胸壁感染（深部胸骨切口感染）？

美国疾病控制与预防中心（Center for Disease Control and Prevention，CDC）给深部胸骨切口感染（DSWI）定义为^[6,9,10]：

存在以下三点表现中任意一条：

1. 从纵膈组织或胸腔液体培养分离到病原微生物；
2. 手术直视下看到纵隔炎的证据；
3. 存在胸痛，胸部不稳定，发热（超过 38 ℃），纵膈排出脓性分泌物，加上下述两者之中任何一项：

• 血培养分离到病原微生物；
• 或者纵膈区域培养分离出病原微生物。

DSWI 诊断以临床表现为准^[6]。胸部 CT 在 DSWI 诊断方面具有高度的敏感性，可以对裂开程度作出评价。核磁影像在早期 DSWI 诊断方面有一定价值^[6]。

胸壁感染需要做什么检查？

根据病史、临床表现及局部穿刺培养可做出诊断。主要的检查是局部穿刺和分泌物的病原体培养。

胸壁感染需要到哪个科就诊？

胸壁感染属于胸外科范畴，首先就诊为胸外科。

胸壁感染（深部胸骨切口感染）怎么治疗？

1. 抗感染治疗

在没有获得相应病原微生物证据之前，经验抗生素治疗是内科治疗部分的关键。一旦 DSWI 诊断明确，联合应用广谱抗生素最为关键，应该覆盖甲氧西林耐药的革兰氏阳性菌、革兰氏阴性菌以及厌氧菌。提倡从多方面查找病原学证据，只要微生物结果出来，应以培养来指导治疗，经典全身性抗生素治疗周期为 6 周^[6]。当抗菌素临床疗效不明显时，通常需要给予抗真菌治疗^[6]。

2. 外科治疗

对于 DSWI，外科可供选择的治疗方案比较多。由于各个团队病例选择不同，各地应用方法不同，目前对于治疗的流程和方案缺乏统一的标准，缺乏随机对照试验研究，因此目前无法证明究竟采取哪种方式使患者治疗更加有效。

深部胸骨切口感染外科治疗的技术有什么更新变化？

1963 年，随着闭合抽吸和冲洗装置发明，这种治疗方法逐渐替代了传统外科换药疗法。这是 DSWI 治疗方法学的一次革命性进展。因为它消除了胸部不稳定的状态，有利于二期愈合。随后在此基础上，Redon 引流导管发明，取得了更为满意的疗效。但是，对于延迟出现的或者存在已久的感染患者，这种治疗方案获益不大^[6]。

1997 年，一种更加有效的治疗方法局部负压治疗（topical negative pressure；TNP）诞生^[6]。如今，TNP 被多位专家推荐为优于传统治疗方法的一种有效的过渡治疗方案^[7]。遗憾的是，这项技术至今名称也未统一。

有的文献称之为负压伤口治疗（negative pressure wound therapy, NPWT）。有研究称作为真空辅助闭合装置（Vaccum-Assisted Closure，VAC）。

事实上，三者的描述是同一个治疗理念。国内临床应用 NPWT-VAC 治疗 DSWI 已有报道。有学者认为，延长这种过渡的方案可能是有害的，甚至继发新的感染或者致命性大出血。因此，国外学者建议不超过 3 周^[6]。

目前国内用于治疗深部胸骨切口感染外科治疗方法有哪些？

我们治疗经验表明胸廓重建术在 DSWI 治疗中占有决定性主导性地位，对于常规治疗疗效不满意的患者，最终不可避免要依赖胸廓重建术加以解决。胸廓重建术包括胸肌瓣移植术、腹直肌瓣移植术、大网膜转置术、背阔肌瓣移植术几种不同术式。当皮损严重时，需要在肌瓣移植同时带皮瓣移植，或者两种不同肌瓣移植术联合应用。

根据病损部位、大小、术者经验，不同研究者报道的术式各不相同。国内王文璋等^[11]报道了一组 118 例 DSWI 患者接受胸廓重建术--胸肌瓣移植术的疗效。除了 1 例联合腹直肌肌瓣移植术以外，其余单纯胸肌瓣移植术——胸廓重建术均获得成功，其平均手术时间（100 ± 55）min，出血（120 ± 70）mL，平均住院日（14 ± 9）天。随访 40 月，无复发。

尽管没有达成共识胸肌瓣移植术是治疗 DSWI 被采用使用最多的术式；根据病情需要，或者第一次胸肌瓣移植失败，腹直肌瓣移植术或者大网膜转置术是通常的备选方案。究竟哪一种治疗手段更好，后期患者生活质量更高，未来需要更多的研究加以证实。

胸壁感染患者的饮食要注意什么？

如果只是皮肤皮下感染的浅部感染，积极配合治疗即可，一般不影响饮食和生活。

而深部感染，累及肌肉、骨骼及胸腔内器官，治疗比较棘手，常常是住院治疗，所以饮食也需要听从主管医生的建议。

如何预防胸壁感染（深部胸骨切口感染）？

主要是由医生主导的预防策略：

如前所述，DSWI 的危险因素中诸如高龄、肥胖、COPD 病史等不能通过术前调整得以纠正。但是，针对可纠正的危险因素，预防措施贯穿于第一次心脏外科手术术前、术中、术后整个围手术期。比如说，血液动力学稳定、血糖的控制、严格的无菌操作、抗生素预防、外科团队精心的手术设计，理论上对于 DSWI 预防是有用的。

术前预防：鼻腔是金黄色葡萄球菌定植的聚居区，而皮肤则是表皮葡萄球菌栖身之所。假定 DSWI 的发生与两者有关，那么鼻腔和皮肤去污在理论上可以减少 DSWI 的发生率^[3]。

有研究者在术前应用莫匹罗星软膏涂檫鼻腔，认为能够减少 DSWI 发生率，但是没有得到其他研究者的证实^[3]。也有一些研究者给予鼻腔涂檫莫匹罗星的同时，联合给予氯己定溶液淋浴以减少皮肤、粘膜葡萄球菌定植数量，似乎对于减少 DSWI 发生率有效。但是，这些策略的优点还需要进一步研究^[3]。

术中预防：Kramer 等的研究^[12]认为，多学科强化血糖控制有助于降低心脏外科术后 DSWI 的发生率。

该研究入选心脏外科围手术期患者，应用持续输注胰岛素的方法，将目标血糖强化控制在 80～120 mg/dL，总体观察 18 个月，发现 DSWI 发生率从 2.6% 降至 1%，具有统计学差异，对于预防发生 DSWI 也有一定的预防作用。

术后预防：有关术后预防的研究比较少。绝大多数术后患者送入 ICU 继续治疗。毋庸置疑，术后合理抗生素预防，强化控制血糖，固定术区，术区负压引流，充分镇静止痛，防止术区出血，机械通气支持使得呼吸肌充分休息，选择合适脱机拔管时机，充分合理的营养支持，预防导管相关性感染和呼吸机相关性肺炎，在预防术后 DSWI 发生方面都会起到一定的作用。