丁香医生医学团队
徐赢东血液科主治医师
发布时间 2018年03月16日
最后修订时间 2023年08月08日
由多种原因引起的骨髓造血功能减弱或衰竭,导致某些血液中某些重要的成分缺乏,从而出现贫血、出血、反复感染,以这些症状为主要表现的血液系统疾病。
此病在医学上的表述是:骨髓造血功能衰竭,以外周血红系(血红蛋白、红细胞、网织红细胞)、粒系(中性粒细胞、单核细胞)、巨核系(血小板)一系两系或全系减少。
总体来说再生障碍性贫血属于少见病,研究发现亚洲国家发病率明显高于欧美国家,男性发病率高于女性。我国的发病率大约为每 100 万人群中有 7.4 人发病,以慢性再生障碍性贫血为主。
以下情况多发时应警惕有再生障碍性贫血的可能:
当然,并不是所有患者均会出现或同时出现上述症状,有的患者只表现为其中少数几个症状,应引起注意。
再生障碍性贫血患者骨髓造血功能衰竭,导致外周血中血小板生成明显减少,而血小板有止血凝血的功能,因此患者就会表现为各种出血,如皮肤出血点、鼻出血、女性月经过多等。
再生障碍性贫血患者由于骨髓造血功能衰竭,血液中的免疫细胞生成明显减少,因此机体抗感染能力会减弱。
除此之外患者的严重贫血状态也进一步降低了机体的免疫力,从而表现为各种此消彼长的感染,且感染不易控制。
一般分为急性再生障碍性贫血和慢性再生障碍性贫血:
再生障碍性贫血是一种很危险的疾病,尤其是急性再生障碍性贫血,若不经积极治疗,大部分患者会发生严重的不易控制的感染、出血、贫血,很快死亡。急性再生障碍性贫血的早期死亡率可达 15% 左右。慢性再生障碍性贫血病情相对较缓,但由于部分患者治疗反应差,会最终转变为急性再生障碍性贫血,病情也会变得凶险。
再生障碍性贫血的并发症很多,而且各种并发症治疗难度均较大,往往是患者死亡的直接原因,主要是疾病本身的并发症和治疗后的不良反应。
疾病本身的并发症:
主要是贫血、出血、感染,且这些症状都不易控制;
克隆性疾病,指的是部分再生障碍性贫血会转变为骨髓增生异常综合征、白血病。
治疗后的不良反应有以下几方面:
接受免疫抑制治疗后的患者会产生严重的免疫抑制,机体抵抗力极其低下,进一步加重感染;
骨髓移植后的排斥反应,包括出血性膀胱炎等;
联合免疫抑制治疗后的患者会发生克隆性疾病。
再生障碍性贫血主要由遗传因素和生后获得性因素引起:
遗传因素:先天性染色体异常、DNA 缺陷等遗传因素导致,较少见;
出生后获得性因素占大多数,包括药物、物理、化学、生物、免疫等因素;
药物因素:是最常见的外部致病因素,常见的致病药物有金盐制剂、抗甲状腺类药物、非甾体类抗炎类药物等;
物理因素:电离辐射等;
化学因素:如某些有害化学制剂;
生物因素:常见的为病毒感染,目前已知的可致病病毒有肝炎病毒、风疹病毒等;
免疫因素:可继发于系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎等免疫系统损害的疾病;
在临床中还有超过半数的患者无明显病因,这类称为特发性再生障碍性贫血。
再生障碍性贫血有 2 个发病年龄高峰,分别为 5 ~ 25 岁和 60 岁以上。
再生障碍性贫血是以临床表现、血常规检查、骨髓象等为基础的综合诊断,诊断时最重要的检查是血常规(包含网织红细胞计数)、骨髓穿刺或活检等。对于婴幼儿、儿童或怀疑先天性诊断再生障碍性贫血的患者,还应做染色体检查。
正常的骨髓是血液细胞增生、生长的环境,血细胞的「婴儿期、儿童期、青春期」都会在其中以恰当的比例出现。骨髓象就是通过骨髓穿刺的方式将骨髓组织取出体外,经过特殊处理后,用显微镜将骨髓内的细胞成分的影像放大,并以图像的形式表现出来,从而了解骨髓的增生情况以及有无异常成分。
由于骨髓是人体的主要造血器官,故骨髓的病变可直接导致人体血管中血液的变化,是诊断血液系统疾病的重要检查。
首次就诊时要诊断为再生障碍性贫血,必须符合以下 3 点中的至少 2 点:
以上三条标准是诊断再生障碍性贫血的最基本条件,但单单凭借以上三条不可以诊断为再生障碍性贫血,必须由医生结合临床表现和骨髓穿刺检查方可诊断。
再生障碍性贫血患者的骨髓中,各个生长阶段的血细胞会不同程度的减少甚至完全缺乏。通过
急性再生障碍性贫血的骨髓象表现为:
多部位骨髓增生减低:2 处或 2 处以上的骨髓穿刺部位骨髓增生均减低,
3 系造血细胞减少:指红细胞系(产生网织红细胞、红细胞)、粒细胞系(产生白细胞、中性粒细胞、单核细胞)以及巨核细胞系(产生血小板)造血细胞减少;
骨髓增生程度小于正常的 25 %;
如果骨髓增生程度小于正常的 50 %,则骨髓造血细胞应小于 30 %。
(2) 慢性再生障碍性贫血的骨髓象表现为红细胞系、粒细胞系以及巨核细胞系 3 系、2 系或 1 系减少,至少一处骨髓穿刺部位增生减低。
如白血病、阵发性睡眠型血红蛋白尿( PNH )、骨髓增生异常综合征( MDS )、Fanconi 贫血等,相关鉴别诊断主要依赖于骨髓穿刺检查了解骨髓增生情况、造血细胞比例以及有无异常骨髓造血、必要时需行遗传基因检查。
再生障碍性贫血的治疗主要分为支持治疗和针对性目标治疗。
支持治疗:可以说是「治标」,主要包括预防和治疗贫血、白细胞减少或血小板减少引起的相关并发症,如贫血、出血、感染等。治疗方法有:
输血:如可输注红细胞、血小板或粒细胞分别纠正贫血、血小板减少和粒细胞减少;
使用免疫调节剂:可以提高免疫力,增强机体抵抗力;
日常的正确护理,减少感染和出血的机会。
针对性目标治疗:可以说是「治本」,通过补充和替代受损的造血干细胞,改善骨髓造血功能。主要治疗方法有骨髓移植、联合免疫抑制治疗、雄激素联合环孢素干预治疗等。
造血干细胞移植也称骨髓移植,是通过静脉输注造血干细胞,这些细胞是产生人体血细胞的「种子」,借此来重建患者正常造血与免疫系统。造血干细胞可来源于骨髓,亦可被造血因子动员至外周血中,还可以来源于脐带血,这些造血干细胞均可用于重建造血与免疫系统。一般常规治疗方法(药物、手术等)疗效差的患者需要进行造血干细胞移植。
再生障碍性贫血患者行骨髓移植最重要的条件是配型成功,指的是,接受骨髓移植的患者和造血干细胞供给者之间的 HLA 相合,很轻的排斥反应或没有反应。
HLA 是人类白细胞抗原,它是位于染色体上的一种糖蛋白,这种糖蛋白受遗传控制,且存在独特性的个体表达,故是每个人独一无二「身份」的符号。HLA 相合就是来自于供者的这种代表个人「身份」的糖蛋白与受者染色体上的糖蛋白相似或相同,故能够被供者接受,不产生排斥。
目前造血干细胞移植是彻底治愈再生障碍性贫血最有效的方法,配型成功是移植成功的最重要条件。
是指应用抗各种类型的化学制剂和生物学制剂,针对特异对象的抗体,从而达到抑制机体异常免疫反应的一种治疗方法。即通过药物来抑制体内异常的免疫反应,使正常的免疫反应能够充分发挥作用。
ATG + CsA 联合免疫抑制治疗,是治疗重型再生障碍性贫血的标准方案,即抗淋巴细胞球蛋白( ALG )/ 抗胸腺细胞球蛋白( ATG )联合环孢菌素 A( CsA )的治疗方案。
对于非重型再生障碍性贫血国内主要采用雄激素和(或)环孢素的干预治疗。
对于缺乏 HLA 相合同胞供者或年龄偏大、移植风险高的患者,或难以承受庞大的治疗费用者,使得部分患者不能接受造血干细胞移植治疗,在我国大部分重型再生障碍性贫血患者接受免疫抑制治疗,其治疗重型再生障碍性贫血的 1 年存活率约为 80% 左右,2 年存活率约为 70% 左右,3 年存活率约为 60% 左右。
再生障碍性贫血治疗时间的长短主要取决于治疗反应,对于不能达到临床治愈标准的患者,需长期用药维持直至达到临床治愈标准;对于接受造血干细胞移植后的患者,更需根据病情变化在一定时间内长期服用抗排斥药物。
诊断为再生障碍性贫血后是否需住院治疗主要取决于病情的轻重
再生障碍性贫血是一种经规范化治疗后有可能彻底治愈的疾病,但目前对于其发病机制、治疗方法的选择尚需进一步研究。
非重症型的患者的预后相对较好,但也存在一些不利因素,例如:治疗时间长,不同病人对同一治疗方案反应差异大、治疗过程中并发症多,且存在复发可能等。近年来随着骨髓移植技术的发展,改善了部分重型再障患者的预后。
除此之外,小部分非重型再生障碍性贫血患者可以自行缓解。
药物、辐射等,导致骨髓正常的造血功能发生异常的情况,就叫骨髓抑制。骨髓抑制常见于化疗、放疗后,尤其是在化疗中,应用的化疗药物通过干扰肿瘤细胞的增殖,来达到消灭肿瘤的效果,同时,化疗药物也会影响身体的正常组织,尤其是增殖比较活跃的组织,如骨髓、毛囊等。骨髓抑制会导致血液中细胞生成出现障碍,从而出现血细胞减少,出现相应的症状,如红细胞减少导致贫血、白细胞减少导致感染、血小板减少导致出血等。严重时,患者可能因为感染、出血而死亡。所以,进行化疗的患者,医生需要定期检查血常规,根据血常规中血细胞的数量来判断是否发生了骨髓抑制,如果有骨髓抑制的倾向,则需要调整化疗方案。
由于再生障碍性贫血有遗传因素和环境因素的共同作用,所以没有百分之百预防再生障碍性贫血的方法。
在生活中注意健康饮食,规律运动。避免接触有毒有害的化学物质、电离辐射等,有助于预防再生障碍性贫血。