肺曲霉病是什么？

由“曲霉菌”（真菌）感染引起的肺部疾病，称为肺曲霉病。

曲霉菌是一种真菌（也叫做霉菌），广泛存在在环境中，如土壤、植物和腐烂的有机物等。人们常常通过呼吸接触到曲霉菌孢子。在健康的人体内，曲霉菌通常不会引起感染或其他健康问题。然而，对于免疫系统受损或有基础肺病的人群来说，曲霉菌可能致病。

对于某些人来说，孢子会引发过敏反应，也就是过敏性支气管肺曲霉病。对于其他人群来说，吸入曲霉菌孢子后，会出现轻度至重度的肺部感染。最严重的曲霉菌感染形式是侵袭性曲霉病，也就是曲霉菌感染侵袭血管，播散到肺外器官中去，如皮肤、脑、眼、肝、肾等[1]。

肺曲霉病发生率高吗？

肺曲霉病在一般人群中比较少见，但在特定高危人群中发生率较高。在肺部真菌感染疾病中，曲霉病是最常见的，并且发病率在不断上升。

据保守估计，全球有29万例慢性肺曲霉病患者，484万例过敏性支气管肺曲霉病患者，其中中国约4万例慢性肺曲霉病患者，49万例过敏性支气管肺曲霉病患者。欧洲约有6万例侵袭性肺曲霉病患者，中国侵袭性肺曲霉病患者至少16万例。

同时，侵袭性曲霉病是一种严重的致死性感染，全球侵袭性曲霉病死亡率约30%～95%，中国死亡率约 39%～100%。死亡率高低主要与基础疾病、感染部位、治疗、耐药情况等相关[2]。

肺曲霉病有哪些类型？

肺曲霉病主要由曲霉菌属中的烟曲霉引起，包括一系列临床综合征：慢性肺曲霉病、侵袭性肺曲霉病和过敏性支气管肺曲霉病。曲霉菌与宿主免疫功能亢进或受损之间的互相作用，决定了哪种临床综合征更容易发生[3]。

• 慢性肺曲霉病（chronic pulmonary aspergillosis，CPA）：通常发生在免疫功能正常或轻度低下，并且有基础肺部疾病的患者中，如慢性阻塞性肺病、结核病后遗症、非结核分枝杆菌感染或者肺癌。临床表现各不相同，从单纯性曲菌球到慢性空洞、纤维化等。
• 侵袭性肺曲霉病（invasive pulmonary aspergillosis，IPA）：是一种严重感染，通常发生在免疫系统受损的患者中，如血液系统恶性肿瘤治疗、造血干细胞移植或者实体器官移植相关的免疫抑制患者。
• 过敏性支气管肺曲霉病（allergic bronchopulmonary aspergillosis，ABPA）：即患者对曲霉菌产生过敏反应，通常发生在哮喘或者囊性纤维化的人群中。

肺曲霉病应该去哪个科室就诊？

综合性医院的话，可选择呼吸内科、感染病科/传染病科就诊。如有发热，可至发热门诊就诊。

疾病严重时，曲霉菌感染可同时发生在肺外的其他器官，如皮肤、中枢神经系统、眼、肝脏、肾脏等，如果有相关症状（例如鼻塞、眼痛、面部疼痛、头痛等），应前往耳鼻喉科、眼科、神经内科、肾内科等科室就诊。

肺曲霉病有哪些常见表现？

总体来说，肺曲霉病的常见表现有以下几种：

• 呼吸道症状：包括咳嗽、咳痰、、咯血、呼吸困难、呼吸急促、胸痛等。
• 发热：肺曲霉病患者常常出现发热，通常发生在合并其他感染、严重感染、重症、侵袭性曲霉病等情况下。
• 咯血：部分患者可能出现咯血，因为肺内曲霉菌可侵袭血管。可发生轻至痰中带血，重至致死性大咯血。
• 全身症状：包括乏力、食欲不振、体重减轻、出汗等。
• 肺部影像学发生变化：肺部X线或CT报告结果可以看到“曲霉球”、空洞、结节、纤维化、实变、支气管周围浸润、阴影、肺不张、支气管扩张等描述。肺曲霉病的影像学表现形式非常多变，临床医生需要结合更多信息综合判断。
• 其他部位表现：侵袭性曲霉菌病可播散到肺以外的其他器官，包括皮肤、脑、眼、肝和肾。因此，可能出现鼻塞、面部疼痛、眼睛疼痛、视力问题、眼部凸出或肿胀、癫痫发作、皮疹伴有斑点（斑点中央可能黑色）等症状[4]。

肺曲霉病的病因是什么？

曲霉菌是一种广泛分布的常见真菌（霉菌），存在于自然环境中的土壤、植物、腐烂的有机物当中。

人主要通过呼吸道吸入大量含有曲霉孢子的尘埃而感染曲霉菌，部分患者是通过有破损的皮肤直接接触曲霉菌而感染。

曲霉的致病方式主要有两种：

• 一种是变态反应，也就是常说的过敏反应。健康人群吸入曲霉孢子后，能够有效清除真菌孢子。而过敏体质的人，吸入曲霉菌孢子或者菌丝后，就会诱发强烈的免疫反应，导致过敏性曲霉病。
• 另一种是侵袭性致病。免疫功能正常的人群吸入曲霉孢子后，通常不会发生感染。而在免疫系统受损、有基础肺部疾病的人群中，曲霉菌可能会在肺部生长，引发感染。肺部的结构性问题，如空洞等，为曲霉菌的生长提供了良好的环境。免疫功能低下，则无法抵挡曲霉孢子和菌丝的大量繁殖。曲霉菌丝具有侵蚀血管的能力，可侵入血管，通过血液，播散到全身其他的器官[1]。

肺曲霉病常见于哪些人群？

总体来说，肺曲霉病常见于有基础肺病（哮喘、囊性纤维化、慢性阻塞性肺病、肺结核等）、或者免疫力低下的人群。

从各个临床综合征具体分析来看：

• 慢性肺曲霉病患者通常具有结构性肺部疾病，如残留空洞、肺大泡或者肺部瘢痕。这些结构性异常可能源自多种原因，包括肺结核、慢性阻塞性肺病、过敏性支气管肺曲霉病、既往动过肺部手术、结节病、支气管扩张、既往气胸、COVID-19感染等。这些情况都是慢性肺曲霉病的危险因素[5]。
• 侵袭性曲霉病通常只发生在免疫系统受损的人群中，包括中性粒细胞减少症、骨髓移植、器官移植、使用高剂量的类固醇药物人群[4]。
• 过敏性支气管肺曲霉病几乎只发生在哮喘或囊性纤维化的患者中[6]。

肺曲霉病会传染吗？

肺曲霉病不会传染。

人主要通过吸入大量含曲霉孢子的尘埃感染曲霉。未见有曲霉菌人传人的报道。

肺曲霉病如何诊断？可能需要做哪些检查？

肺曲霉病的诊断方法取决于所怀疑的临床综合征。由于曲霉菌常常被吸入气道中，因此，在呼吸道标本（如痰液、支气管灌洗液等）中鉴定出曲霉菌，并不能直接诊断为肺曲霉病，需要具体情况具体分析。

对于怀疑慢性肺曲霉病的患者来说，相符症状（如咳嗽、咯血等）持续至少3个月、有特征影像学表现（如曲霉球、空洞等）并且血清曲霉菌IgG检测阳性，排除其他疾病后可诊断[4]。

对于怀疑侵袭性曲霉病的患者来说，如能取得组织活检，曲霉菌培养阳性、组织病理学结果提示曲霉菌丝侵入组织即可诊断。如无法取得活检组织，可通过血清标志物（半乳甘露聚糖、β-D-葡聚糖、PCR）检测，采集痰标本或者支气管肺泡灌洗标本进行真菌染色、培养、BAL半乳甘露聚糖、PCR检测曲霉菌。综合患者的患病危险因素、临床特征和影像学表现，呼吸道分泌物培养或染色如果发现曲霉菌丝，可为下一步治疗提供依据[7]。

对于怀疑过敏性支气管曲霉病的患者来说，需要满足以下几个条件来诊断：

●首先，必须是哮喘或者囊性纤维化患者。
●硬性条件包括：烟曲霉菌的血清IgE水平或曲霉菌皮试阳性，并且血清IgE水平升高。
●以下三项中必须满足两项：血清烟曲霉沉淀抗体阳性或者烟曲霉菌特异性IgG水平升高，影像学表现相符（中央型支气管扩张、黏液栓等）以及未使用糖皮质激素的情况下，总嗜酸性粒细胞计数>500/μL[6]。
确诊肺曲霉病可能需要做的检查如下：
●血液检测：血常规（关注白细胞、嗜酸粒细胞）、血清IgE、曲霉抗原检查（包括半乳甘露聚糖、β-D-葡聚糖、分子检测如PCR）、曲霉抗体检测等。
●呼吸道标本检测（包括痰标本、肺泡灌洗液等）：涂片、曲霉菌培养等。
●CT：典型的肺曲霉病的影像学表现包括曲菌球、空洞、“晕轮征”、“新月体征”等。
●MRI：当怀疑曲霉菌侵袭至脑部时，需做头颅MRI检查。
●支气管镜检查：医生采用一根末端带摄像头的细管（也就是“支气管镜”）来观察肺内的情况，可以采集肺部液体或组织标本，用于观察和培养。当其他检查没有确切显示出曲霉菌时，可能需要进行这项检查。
●过敏性支气管曲霉病可能还需要完善肺功能、皮肤试验等检查。

肺曲霉病如何治疗？

对于慢性肺曲霉菌病的患者来说，根据症状轻重、免疫功能情况以及具体曲霉菌的感染程度，分为不同的临床综合征，治疗也有所区别。对于已经慢性进展的患者，治疗难度很大。大多数情况下，首要治疗目标在于稳定病情，防止咯血。

●对于没有咯血或咯血极轻微的单纯肺曲霉球的患者，以及免疫功能正常或轻度受损的曲霉菌结节患者，可以不进行抗真菌治疗，每年定期行肺部CT复查随访。
●对于免疫功能严重受损的曲霉菌结节患者，以及慢性空洞性肺曲霉菌病、慢性纤维化性肺曲霉菌病、亚急性侵袭性肺曲霉菌病，均需进行抗真菌治疗。病情控制尚可的患者可采取口服治疗，病情严重者需住院静脉治疗。治疗疗程根据病情有所不同，可能为3至12个月，可能为数年，也可能需要终生治疗。
●对于有咯血症状的患者，如出现咯血加重或频率增加，可以考虑行支气管动脉栓塞治疗或手术切除[9]。
对于侵袭性曲霉病的患者来说，为了获得最佳治疗，应早期诊断、确诊，尽早开始抗真菌治疗。同时考虑降低免疫抑制程度，另一些情况下需要考虑手术。
●侵袭性曲霉病患者通常建议住院静脉抗真菌治疗。治疗时长取决于感染部位、患者的基础疾病、是否需要进一步免疫抑制，以及疗效。最短的治疗时长为6～12周，但是对于大多数患者来说，通常持续数月或者数年。
●对于在服用抑制免疫功能药物的患者，需要医生评估是否可以减少其他影响免疫系统正常功能的药物。
●对于一些伴有慢性坏死的复杂病例，可能适合手术治疗来清除感染或坏死组织。比如，当曲霉菌累及鼻窦、皮肤等，经医生评估后可能需要进行手术[8]。
对于过敏性支气管肺曲霉病的患者来说，治疗目的在于控制急性期的炎症发作，减少进行性肺损伤：
●对于急性发作或者反复发作的患者，建议使用糖皮质激素减轻肺部炎症。初始疗程为14天，随后在3～6个月内缓慢减量至停药。
●如果口服糖皮质激素不能缓慢减量，或者再次出现发作，可以使用抗真菌药，如伊曲康唑、伏立康唑。治疗时长通常持续16周。
●缓解期的患者可能需要使用哮喘治疗药物，如吸入性支气管扩张剂，吸入性糖皮质激素等。
●如果接受了以上治疗，仍有反复发作或者糖皮质激素无法缓慢减量，可以加用生物制剂，如奥马珠单抗等。
●定期复查，平时避免暴露在高水平的曲霉菌环境中（如园艺、施肥劳作、接触施工或翻修场所等）[10]。

肺曲霉病患者在生活中需要注意什么？

主要有以下几点：

• 注意卫生，加强防护：保持良好的卫生习惯，经常用肥皂和水洗手，戴口罩。注意室内通风，尽量少到拥挤的公共场所。过敏性支气管曲霉病患者注意避免暴露在过敏原环境中。
• 休息和饮食：三餐规律，饮食上保证充足的热量、蛋白质和维生素摄入，营养均衡。戒烟戒酒。加强锻炼，增强体质。规律作息，充足睡眠。注意保暖，避免受凉；
• 一旦出现如咯血、发热、咳嗽加重等症状，应及时去医院就诊，积极配合医生治疗。

肺曲霉病可以预防吗？如何预防？

对于高危感染人群来说，采取合理的防护措施，如打扫房间时戴口罩等。平时尽量减少真菌暴露机会，避免园艺、施肥劳作，避免接触施工或翻修场所等。

对于发生侵袭性曲霉病风险较高的人群，医生可能会给予药物预防。不过，药物有副作用，或者可能导致真菌耐药，因此，除非患者有高风险，否则可能不适合提前预防。

对于免疫功能正常、没有哮喘等基础肺部疾病的一般人群来说，通常不会受到曲霉菌孢子的影响，不太需要做特殊预防。但是，在接触潮湿、灰尘大的环境时佩戴口罩，不仅有助于保护呼吸道，减少灰尘的吸入，也能够避免接触曲霉菌及其他可能感染的病原体。

肺曲霉病严重吗？会影响寿命吗？

非侵袭性曲霉病进展缓慢，病情相对较轻。

侵袭性曲霉病是严重的感染，通常累及肺部，可以进入血流扩散到其他器官，包括心脏、脑部和消化系统。病情可迅速恶化，病死率极高。