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简介

什么是腹膜透析?

腹膜透析是一种常用的肾脏替代治疗方法,它以腹腔作为交换空间,以腹膜作为半透膜,通过弥散、对流和超滤作用实现对机体水分和代谢产物的清除。其在腹腔进行,无需建立体外循环,不接触血液,相对比较安全,且能相对较好的保护残余肾功能。

腹膜透析常见的治疗方式有哪些?

目前常规使用的腹膜透析模式主要有:持续非卧床腹膜透析(CAPD)、间歇性腹膜透析(IPD)、夜间间歇性腹膜透析(NIPD)、持续循环腹膜透析(CCPD)、潮式腹膜透析(TPD)等。其中由自动腹膜透析机进行操作时,又称为自动化腹膜透析(APD)。

什么是腹膜透析中腹膜炎?

腹膜透析中腹膜炎,也称腹膜透析相关腹膜炎,是指患者在腹膜透析过程中,由于接触污染、胃肠道炎症、导管相关感染及医源性操作等原因造成致病原侵入腹腔引起的腹腔内急性感染性炎症。

腹膜炎是腹膜透析的一种常见并发症。在腹膜透析患者中,腹膜炎可能与腹膜透析直接相关或者继发于非透析相关性腹内或全身性疾病,同时也是 16% 的腹膜透析患者直接或主要的死亡原因。及时给予抗生素治疗,多可恢复正常。

腹膜透析中腹膜炎的发生率高吗?

不同腹膜透析中心的腹膜炎发生率差异较大,2016 年国际腹膜透析协会腹膜炎预防和治疗推荐指南指出每个腹膜透析中心每年腹膜炎总发生不应超过 0.5 次/人。

腹膜透析中腹膜炎如果不及时治疗,可能有哪些严重后果?

大多数腹膜透析相关的腹膜炎都会随抗生素治疗而消退。但腹膜炎仍可以导致严重的后果,如感染性休克等。

此外,腹膜严重感染或炎症慢性迁延是腹膜超滤衰竭、转为长期血液透析的主要原因。

症状

腹膜透析中的腹膜炎有哪些常见表现?

  • 腹膜透析患者发生腹膜炎时最常见症状是腹痛和腹膜透出液浑浊,腹痛发作与透出液出现浑浊可能不会同时发生。

  • 行自动腹膜透析的患者发生腹膜炎时通常无腹膜透出液浑浊病史。

  • 其他症状包括发热、恶心、呕吐和腹泻。

  • 少数患者会出现低血压。
病因

腹膜透析中腹膜炎的发生原因有哪些?

在腹膜透析患者中,腹膜炎可能与腹膜透析直接相关(腹膜透析相关性)或者继发于非透析相关的腹内或全身性疾病(继发性)。大部分病例都与腹膜透析相关。研究显示,腹膜透析的腹膜炎患者中,不到 6% 是因为非透析相关性因素。

  • 腹膜透析相关性:病因可能是置换期间致病性皮肤细菌污染(即接触污染)或者出口处或隧道感染。最常见的微生物是革兰阳性微生物,通常为凝固酶阴性葡萄球菌。

  • 继发性腹膜炎:病因可能是消化道的基础病变或者偶尔可能是血行播散。病因包括胆囊炎、阑尾炎、憩室破裂、重度便秘、肠穿孔、肠缺血及嵌顿性疝。也可能由血行播散或经阴道播散所致,但该情况与上述腹内病因相比要更加少见。可能发生于内镜或其他有创操作后。常见的微生物是肠源性微生物[如拟杆菌]或多种微生物。

与腹膜透析相关性腹膜炎相比,继发性腹膜炎的预后通常更差。

诊断

怀疑腹膜透析中的腹膜炎时,需要做哪些检查?

腹膜透出液应送检细胞计数和分类计数、革兰染色及培养。发热的患者,还应检测全血细胞计数和血培养。若出口处有脓性引流液,还应对出口处的脓性引流液进行培养:

  • 腹透液细胞计数和细胞分类计数:细菌性腹膜炎的主要实验室检查结果为腹膜透出液白细胞计数升高,通常超过 100 个/mm3。相比之下,无腹膜炎的 PD 患者通常白细胞计数低于 8 个/mm3

  • 革兰染色和培养:通常 80%~95% 的腹膜炎病例的腹膜透出液培养结果将呈阳性。

  • 出口处培养:应当对出口处的任何脓性引流液进行培养,因为若从中分离出与腹膜透出液中相同的微生物,则提示出口处的感染可能为腹膜炎的病因。

  • 血培养和全血细胞计数:对于发热或表现出脓毒性的患者,检测血培养和全血细胞计数,可协助明确有无全身性感染可能。

留取腹膜透析液标本时有什么注意事项?

  • 对于持续性不卧床腹膜透析(CAPD),可于腹透液留腹后 4~6 小时留取腹透液标本。

  • 自动腹膜透析治疗(APD)者,通常灌注 1L 透析液,并使其留腹至少 2 小时,随后引流透析液,观察其浑浊度,并送检细胞计数和细胞分类计数以及培养。

  • 对于腹腔内没有腹透液时出现腹痛而怀疑腹膜炎的患者,可灌入 1L 腹透液并留腹至少 1~2 小时,然后送检。

如何诊断腹透中的腹膜炎呢?

若腹膜透析患者出现腹痛或透出液浑浊,则应怀疑腹膜炎诊断。透出液浑浊的患者,应推定存在腹膜炎,即使在没有其他病史和体格检查发现的情况下。这类患者应接受经验性治疗直至确诊或排除诊断。

确定诊断:若存在以下 2 种或以上情况,应诊断为腹膜炎:

  • 与腹膜炎相符的临床特点(腹痛或透出液浑浊)。

  • 腹膜透出液白细胞计数 > 100个/mm3 或腹内留置至少 2 小时后 > 0.1×109/L 且中性粒细胞百分比 > 50%。

  • 透出液培养结果阳性。

有哪些诊断腹膜透析中腹膜炎的医生推荐?

治疗

腹膜透析中腹膜炎应该如何治疗?

腹膜透析中腹膜炎的治疗需要根据患者情况给予经验性治疗或根据患者检查结果选择抗生素进行治疗。

  • 首先对于经验性的初始治疗,多采用第一代头孢菌素+广谱抗革兰阴性菌药物;万古霉素+广谱抗革兰阴性菌药物。

  • 至于具体的给药途径,可给予腹腔内使用抗生素,既可连续给药(每次腹膜透析液交换时加药),也可间歇给药(每天或每间隔若干天仅在 1 次腹膜透析液交换时加药)。间歇给药时,加入抗生素的腹膜透析液至少留腹 6 小时。

  • 当透析液呈混浊时,通常会向透析液中加入肝素,以帮助纤维蛋白凝块溶解与防止纤维蛋白凝块形成。

  • 在复发性腹膜炎、难治性腹膜炎、难治性导管感染(出口和隧道感染)、真菌或分枝杆菌性腹膜炎、与腹腔内病变相关的腹膜炎患者中,需要移除导管。

  • 对复发性或再发性腹膜炎的其他治疗可能包括纤溶性药物和腹腔灌洗。

  • 一般而言,在腹膜炎的情况下不需要停止腹膜透析 2 日以上。对于难治性病例,可能需要停止腹膜透析 2 日以上。
生活

腹膜透析中腹膜炎患者在生活中需要注意什么?

  • 在日常进行腹膜透析的过程中,注意无菌操作及周围环境的卫生。

  • 调整饮食,避免便秘及腹泻,改善营养状态,提高机体的免疫功能。
预防

如何有效预防腹膜透析中腹膜炎的发生?

  • 可在侵入性操作如牙科操作前预防性给予抗生素,在涉及所有腹部或盆腔的操作之前排空腹透液。

  • 治疗低钾血症。

  • 及早防治透析管的出口感染及盆腔炎症。

  • 及早治疗已经存在的腹部相关疾病等都是减少腹膜炎发生的措施。
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