什么急性鼻-鼻窦炎?

因为鼻跟鼻窦的解剖学关系等因素,当有急性鼻炎时很容易伴发鼻窦炎。因此许多学者更倾向使用鼻-鼻窦炎(rhinosinusitis)。基于习惯,本篇术语「鼻-鼻窦炎」=「鼻窦炎」。

我们通常把病程在 30 天内的鼻窦炎算作急性鼻-鼻窦炎(acute rhinosinusitis, ARS)。ARS 主要的病原体是病毒,即急性病毒性鼻-鼻窦炎(Acute viral rhinosinusitis ,AVRS)。其次是细菌,即急性细菌性鼻-鼻窦炎(acute bacterial rhinosinusitis ,ABRS)。

从解剖、病理生理角度来看,感冒、流感样疾病常跟 AVRS 重叠。有研究表明,既往健康儿童在感冒时,68% 的副鼻窦存在粘膜增厚、水肿、炎症。因此很难将 AVRS 与感冒、流感样疾病区分。

我们也知道绝大多数的急性细菌性鼻窦炎(ABRS)继发于感冒、流感样疾病、过敏性鼻炎等急性鼻部炎症疾病。

基于上述 AVRS 跟 ABRS 的紧密关系,本主题一并讨论。

急性病毒性鼻-鼻窦炎跟急性细菌性鼻-鼻窦炎的临床表现是什么?有哪些明显的差异吗?

我们并无很可信的区分 AVRS 跟 ABRS 的临床标准。实际上,无论病毒或细菌所致,所有 ARS 都可表现为鼻充血、鼻塞、鼻分泌物增多、咳嗽(夜间咳嗽明显)、咽痛。也可有发热、乏力、嗅觉减退或丧失、耳压迫感或胀满感、头痛及口臭等表现。少部分病人有咽鼓管功能障碍而表现为耳痛、耳闷胀或压迫感、听力损失或耳鸣。

多数 AVRS 持续 7~10 天,病程的 3~6 天时的症状最重。7~10 天后症状缓解;哪怕缓解不彻底也可以一定程度减轻。虽然儿童 AVRS 发热比例相对成人偏高,但大多数 AVRS 不发热。即便发热也通常在 3 天内缓解。

而 ABRS 的症状偏重。可以表现为:
  • 高热超 3 天(≥ 39℃)、并持续的鼻部症状
  • 症状持续超 10 天且没有缓解趋势。
  • 初期改善后症状又加重为特征的双相模式。

  • 患者可根据鼻涕是稀薄,还是脓性来区别是细菌还是病毒感染吗?
    鼻涕的稀薄与脓性与否,并不能用来区分 AVRS 和 ABRS。因为 ABRS 也可以表现水样、稀薄的鼻涕。AVRS 也可以为脓性粘稠鼻涕。
    急性细菌性鼻-鼻窦炎的并发症有哪些?出现哪些情况时需要特别注意并发症的可能?
    未治疗的 ABRS 可以有炎症向眼眶或颅内蔓延可能。从而并发眶周或眶内蜂窝织炎、脓毒性海绵窦血栓形成、脑膜炎、脑膜脓肿、颅内脓肿等。当出现如下之一情况要警惕:
    • 眶周/眼眶肿胀,眼球外凸;
    • 持续性头痛和呕吐;
    • 意识水平改变;
    • 局灶性神经病理征;
    • 脑膜刺激征(包括颈部强直、Kernig 征、Brudzinski 征等);
    • 眼球活动不便、视觉改变、或者视乳头水肿。

    为什么儿童更容易继发细菌性鼻-鼻窦炎(ARBS)?

    目前清楚,感冒、流感样疾病等都可继发 ARBS。非住院成年人的发生率约为 0.5%~2.0%。而儿童的发生率约为 6%~13%。

    决定是否有鼻窦炎的三要素:鼻窦口的通畅性、纤毛的功能、鼻窦分泌物特征。

    一般而言,出生时只有筛窦和上颌窦。筛窦在出生后即通气。上颌窦要在 4 岁时才通气。蝶窦在 5 岁时才发育,12 岁前达到固定大小。而额窦在 6~8 岁时发育,迟到青春期才发育完全。1%~4% 的成人额窦未发生,80% 成人有双侧额窦,其余成人有单侧额窦发育不全。相对成年人,儿童的鼻窦开口较为狭窄。

    因此一旦有 AVRS,儿童的鼻窦更容易引流不畅,因此常带来继发性细菌感染。
    成年人易得鼻窦炎的危险因素有哪些?
    年龄较大、吸烟、航空旅行、暴露于大气压力改变的环境中(如深海潜水)、游泳、哮喘、变应性鼻炎、牙科疾病和免疫缺陷等均可使成年人得急性鼻-鼻窦炎的几率增加。
    导致急性病毒性鼻-鼻窦炎(AVRS)的病原体有哪些?
    带来感冒、流感样症状的病毒也通常可以带来 AVRS,目前比较肯定的病原体有:
  • 鼻病毒(Rhinoviruses );
  • 冠状病毒(Coronaviruses );
  • 流感病毒(Influenza virus);
  • 副流感病毒(Parainfluenza virus );
  • 呼吸道合胞病毒(Respiratory syncytial virus );
  • 腺病毒(Adenovirus );
  • 人类偏肺病毒(Metapneumovirus );

  • 也有研究支持肠道病毒(enteroviruses)、新近发现的博卡病毒(bocavirus)等也可引发。由于病原体一样,症状相似,很难区分 AVRS 与感冒、流感样疾病。
    可导致急性细菌性鼻-鼻窦炎(ABRS)的病原体有哪些?
    流感嗜血杆菌( Haemophilus influenzae )、肺炎链球菌( Streptococcus pneumoniae )和卡他莫拉菌( Moraxella catarrhalis )是最常见的可导致急性细菌性鼻-鼻窦炎的病原体。

    相对成人,儿童有更高比例的卡他莫拉菌感染(超 20%)。而成人肺炎链球菌和流感嗜血杆菌占 75%,卡他莫拉菌约 5%。

    相对儿童,成年人有更多种类细菌。比如成人的 ARBS 里有一定比例厌氧菌、金黄色葡萄球菌。继发于牙源性感染者则常见厌氧菌。
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