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简介

什么是血液透析?

血液透析是一种治疗方式,是指将血液中的有毒物质排出体外的过程,包括代谢废物、毒素以及多余的水分等,以维持正常功能状态。血液透析主要用于肾脏功能衰竭的患者,是终末期肾脏病患者维持生命、改善生活质量的主要治疗措施。

什么是血液透析中低血压?

透析中低血压(Intradialytic hypotension,IDH)也叫血液透析相关性低血压,是接受血液透析(HD)的终末期肾脏病(ESRD)患者透析中的常见并发症。目前尚无普遍接受的透析中低血压的定义。

美国肾脏病预后质量倡议(Kidney Disease Outcomes Quality Initiative, KDOQI)指南和欧洲最佳实践指南将透析中低血压定义为:收缩压降低 ≥ 20 mmHg 或平均动脉压降低 10 mmHg,但血压降低应伴有临床事件(如透析中头痛、全身乏力、抽搐、恶心、呕吐、烦躁不安等低血压相关症状)以及需要诊疗干预。

血液透析中低血压常见吗?

常见,在所有透析治疗中,5%~30% 会在血液透析期间(或透析后即刻)出现症状性低血压。更有研究指出,IDH 的发病率在近年可达到 20%~30%。

哪些人群容易发生血液透析中低血压?

目前已知的与 IDH 相关的危险因素包括:老年人、透析龄较长、糖尿病患者、透析前血压较低、女性血液透析患者、西班牙裔种族以及 BMI较高、一周内血液透析的次数(次数越少,发生 IDH 风险越高)。

注:BMI 即 Body Mass Index,是指身高体重指数,BMI =体重(Kg)/身高(m)的平方。

症状

血液透析中低血压可以分为哪几种类型?

  • 根据发作频率, IDH 可分为发作性低血压 (EH)和慢性持续性低血压 (SH) 两种类型。

  • 根据发生机制的不同,IDH 可分为搏出量依赖型低血压 (SVH) 和全身血管阻力依赖型低血压 (SVRH)。临床上较少进行此种分类,具体不再详述。

血液透析中低血压有什么临床表现吗?

  • 发作性低血压(EH):出现 EH 的患者一般透析前基础血压正常或增高,透析的后期阶段或透析结束后出现血压下降,具体表现为收缩压下降 30 mmHg 以上,或舒张压下降 20 mmHg 以上,并可出现常见的低血压表现,如头晕无力、面色苍白、肌肉痉挛和恶心呕吐等症状,严重者可出现一过性意识丧失,其中糖尿病、左心室肥厚或心功能不全的尿毒症患者易发生 EH

  • 慢性持续性低血压(SH):SH 主要是指透析过程中收缩压通常不超过 100 mmHg,超滤轻度增多及增快,或一般超滤情况下,血压轻微下降并出现明显的低血压症状。一般发生在长期维持性血液透析的患者
病因

血液透析中低血压的发病原因是什么?

  • 有效循环血容量不足:是引起 IDH 最常见的原因。透析前干体重估计错误,使预计脱水量过多;当超滤过多或超滤速度过快,使超滤率大于毛细血管再充盈率,而血管收缩反应性低下,从而引起有效循环血容量不足,心脏灌注及心输出量下降而发生低血压。

  • 外周血管阻力降低:当有效循环血量下降时,外周血管不能收缩,使血压升高,从而导致血压下降;

  • 自主神经功能紊乱:在接受维持性透析的患者中,50%以上存在自主神经功能障碍;该障碍可使维持血压的稳态失衡。

  • 心血管疾病因素:心脏疾病(左心室肥厚、心力衰竭)、动脉粥样硬化,这些都可以引起心血管反应下降,导致心血管防御障碍,从而引发低血压。

  • 透析液因素:IDH 发生频率和透析液钠浓度,血浆钠浓度及钠梯度显著相关。

  • 其他:透析前或透析中服用降压药或镇静剂、透析液钠浓度过低和透析液温度过高等,均可以引起血管扩张,使外周血管阻力下降,从而诱发 IDH。

血液透析中低血压的发病诱因有哪些?

研究表明,IDH 诱因包括:

  • 年龄 > 60 岁。
  • 伴发病:如心脏病、糖尿病、血管炎、严重贫血、低蛋白血症等。
  • 血液透析过程中进食。
  • 高超滤量。
  • 低钠浓度透析液。
  • 醋酸盐透析液。
  • 透析液温度过高。
诊断

临床上如何诊断透析中低血压?

透析过程中都会随时显示血压或随时测量血压,一般根据透析期血压的变化很容易诊断。此外,一旦患者自述出现头痛、全身乏力、抽搐、恶心、呕吐、烦躁不安等表现,应立即测量血压,怀疑 IDH 可能。

透析中低血压需要与哪些疾病进行鉴别?

透析过程中的很多急性并发症,也会有低血压的表现,此时,医生应注意并非所有的低血压或循环血容量不足都是由超滤所致的,应注意排除以下疾病可能:

  • 神经系统疾病:缺血性卒中、颅内出血、癫痫发作、透析失衡综合征等;

  • 心血管系统疾病:心衰、心律失常、急性冠脉综合征、肺栓塞等;

  • 其他疾病:过敏、消化道出血等。
治疗

一旦发生透析中低血压,应该如何处理?

透析中低血压一旦发生,应立即给予紧急处理,主要包括:立即停止超滤或减少超滤,适当减慢血流量,迅速补充血容量。同时给予吸氧。症状较重者,还可给予高渗盐水、高渗葡萄糖及白蛋白等,此外,应让患者采取头低脚高仰卧位,即仰卧平躺,脚高于头 15-30 度。

症状严重者或经上述处理后仍不能缓解者,应积极寻找诱发低血压的原因。注意排除其他疾病可能。其中比较罕见的严重病因包括溶血、对透析器起反应或空气栓塞。也不要轻易忽略。

透析中低血压如果不及时有效处理,会引发哪些严重后果?

发生 IDH 时,会引起机体多器官的缺血缺氧,其中对心、脑的影响最大。具体后果包括:缺血性脑损伤、不可逆的心室重构(左心室肥大、心房扩大等)、心律失常、心肌梗死、心力衰竭、卒中、血管钙化、动脉粥样硬化、动静脉内瘘血栓形成等。

尽管 IDH 与患者心血管疾病密切相关,但是目前 IDH 与患者心血管死亡的相关研究较少,IDH 是否是心血管死亡的危险因素仍存在争议

血液透析中低血压会复发吗?如何减少复发?

会复发,而且复发很常见。可通过以下措施减少复发,也可在一定程度上预防 IDH 的发生:

  • 重新评估目标体重(即干体重):除仔细询问病史和认真体检外,还可借助于生物阻抗法或下腔静脉内径测定等客观方法测定干体重量。

  • 严格控制透析间期体质量增长:严格控制水、盐摄入量是控制体质量增加过度最有效的措施,透析间期体质量增加应少于标准体质量的 3%。

  • 个性化超滤脱水:对于初次透析、年老体弱及应用大面积透析器者,透析中每小时超滤不宜超过患者体质量 1%。透析后患者体质量不应低于干体质量。

  • 序贯及可调钠透析:低钠透析易发生低血压,但高钠透析易引起口渴。血液透析过程中调节透析液钠浓度,从高钠向低钠变化,有助于保持血容量稳定。

  • 采用低温及恒温透析:低温透析能改善容量血管和阻力血管的反应性,血流动力学稳定,与标准透析温度相比,可降低 IDH 发生频率与程度。恒温透析是在整个透析过程中保持患者体温不变,对有低血压倾向者,可稳定血压,减少低血压发生率。

  • 检查透析液成分:确保透析液中的钙浓度 ≥ 2.25 mEq/L、镁浓度 ≥ 1.0 mEq/L。

  • 透析过程中禁食:外周血管阻力通常在进食后 20~120 分钟降低,可能导致血压下降。

  • 合理使用降压药:对易发生 IDH 者,嘱血液透析患者当日停用降压药物。最好优选可一日使用 1 次的药物,然后要求患者在夜间使用。

  • 延长透析时间:延长血液透析的时间和/或增加透析频率(增至每周 4 次)可有效预防或减少透析中低血压。

  • 米多君:如果其他所有措施都未能降低透析中低血压的发生率,可使用选择性 α-1 肾上腺素受体激动剂米多君。可在透析前 15~30 分钟给予 2.5~5 mg,米多君的常见不良反应包括竖毛、尿潴留、仰卧位高血压(抬高床头后可缓解)、感觉异常和皮肤瘙痒。

  • 纠正贫血:及时的纠正贫血,包括对严重贫血的患者透析中输血,可有效降低 IDH 发生频率。可使用红细胞生成刺激剂纠正贫血至目标水平。

透析中低血压的患者预后如何?

透析中低血压患者的并发症发生率和死亡率都会升高,尤其是最低收缩压小于 90 mmHg 的患者。

生活

容易发生透析中低血压的患者在生活中应该注意什么?

对于易于发生 IDH 的患者,管住嘴是很重要的,透析患者营养不良,需补充蛋白质和热量,同时透析期间应严格控制体重,低脂饮食并控制水、食盐的摄入量。

透析过程中严格遵医嘱进行,不擅自进食。积极配合测量血压,过程中有任何不适,及时告知医生。

预防

透析中低血压可以预防吗?如何预防?

可以预防,具体的预防方式见「治疗」中关于复发的预防相关内容。

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