田建卿内分泌科副主任医师
赵汝星内分泌科副主任医师
发布时间 2019年05月21日
最后修订时间 2023年08月10日
Gitelman 综合征于 1966 年由 Gitelman 首次报道,故以其名字命名该病。
本病是一种罕见的常染色体隐性遗传病,主要与 16 号染色体长臂 13 位点的 SLC12A3 基因突变相关,使得位于肾脏肾小管的远曲小管部位的钠-氯协同转运蛋白功能障碍,进而影响体内电解质(如钾、镁等)的重吸收和排泄。
本病被认为是一种良性的肾小管疾病, 通常在青少年或成年起病,临床表现为低钾血症、低氯性代谢性碱中毒、低镁血症、低尿钙、肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)激活,但血压正常或偏低。
治疗方面多为对症支持治疗,部分可能需要肾移植。
Gitelman 综合征不常见,在西方人群中,每 4 万人中有 1 例发病;亚洲人中患病率可能更高,中国尚无相关发病率的统计数据。
Gitelman 综合征症状轻重不一,一般为表现为低血钾、碱中毒、低血镁、低血压的表现,从无明显症状到无力、疲劳、嗜盐、口渴、夜尿增多、便秘、手足痉挛、抽搐、四肢瘫痪、关节肌肉痛、心慌,严重者甚至猝死:
Gitelman 综合征的并发症包括:
Gitelman 综合征是因为基因问题引起的遗传病,主要与 16 号染色体长臂 13 位点的 SLC12A3 基因突变相关,使得位于肾脏肾小管的远曲小管部位的钠-氯协同转运蛋白功能障碍,进而影响体内电解质(如钾、镁等)的重吸收和排泄。
Gitelman 发病率较低,一般在青少年或成年发病。作为一种单基因突变引起的遗传病,可能有家系聚集的表现。
Gitelman 综合征不会传染,属于遗传性疾病。
Gitelman 综合征会遗传,符合常染色体隐性遗传规律。
医生在诊断 Gitelman 综合征时,主要参考的是患者的表现,化验检查「五低一高」和代谢性碱中毒,即低血钾、低血镁、低血氯、低尿钙、偏低血压和肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)活性增高等。
Gitelman 综合征的确诊标准是发现 SLC12A3 基因致病突变。
一般需要做血压测量、生化、血气、激素、影像学、基因检查等。
血压测量:血压不高或偏低,协助诊断。
生化检查:明确低血钾、低血镁、低血氯、低尿钙等,特别是低血镁和低尿钙对诊断本病有重要价值。血液和尿液标本需同步留取,建议留取 2~3 次。
如果患者正在补钾补镁治疗且血电解质水平正常或接近正常,则可停用相关药物 48 小时后进行检测以免干扰检查结果。
血气分析:明确代谢性碱中毒,排除肾小管酸中毒和 Fanconi 综合征,协助诊断。
激素检测:血浆直接肾素浓度、血浆肾素活性、血管紧张素 Ⅱ、醛固酮,肾素水平升高,RASS 被激活,排除原发性醛固酮增多症和 Liddle 综合征,协助诊断;促甲状腺激素、游离三碘甲状腺原氨酸、游离甲状腺素、总三碘甲状腺原氨酸、总甲状腺素,结果正常,排除甲状腺疾病导致的低血钾;促肾上腺皮质激素、皮质醇,符合生理性节律,排除皮质醇增多症所致低血钾。
影像学检查:如肾脏 B 超未见明显异常,协助诊断。
基因检测:发现 SLC12A3 基因致病突变,为确诊依据。
Gitelman 综合征与 Bartter 综合征表现比较相似,容易相混淆,因此需要注意区分。鉴别要点如下:
内分泌科、小儿科。
Gitelman 综合征不能自己好,属于先天性遗传性疾病,患者的肾小管功能障碍无法得到矫正,除非进行肾移植,因此,Gitelman 综合征的治疗是持续终身的,治疗目的主要是以控制症状为主。
Gitelman 综合征的治疗方法主要有药物、手术两种。
药物治疗包括:
补充钾镁的药物:
非甾体类消炎药:如吲哚美辛、塞来昔布等,对于部分患者有效。
保钾类利尿剂:如醛固酮受体拮抗剂螺内酯,使用剂量可高达每日 300 毫克,有拮抗醛固酮活性,减少尿钾排泄从而升髙血钾,但具有抗雄激素的副反应,如男性乳腺发育和女性月经紊乱等,在青少年及年轻人中应用需谨。
选择性醛固酮拮抗剂依普利酮副反应相对较少,使用剂量可高达每天 150 毫克;阿米洛利对于本病也有治疗作用,剂量可用到每日 40 毫克;在使用这类药物的时需注意补充钠盐并警惕低血压的发生。
手术治疗主要是肾移植,目前只有极少数患者实施了肾移植,移植后疾病复发未有报道。
Gitelman 综合征属于先天性遗传性疾病,患者的肾小管功能障碍无法得到矫正,除非进行肾移植,但肾移植也只有极少数成功病例。因此,Gitelman 综合征目前基本不能被治愈,治疗是持续终身的。
Gitelman 综合征的患者在口服药物补充基础上,可进行「食补」,增加富含钾、镁的食物,如:肉类(猪肉)、鱼(鳕鱼和金枪鱼)、牛奶、酸奶、豆类、胡萝卜、香蕉、坚果、黑巧克力等。
一般情况下,Gitelman 综合征可生育,大多数受孕的 Gitelman 综合征女性都可成功妊娠并娩出的正常婴儿。
患者妊娠后合理治疗和监测,母婴结局良好,偶存在羊水过少、胎儿生长受限等情况,极少会发生流产和死胎。
需要注意的一点是孕期通常对钾和镁补充的需求增加,因此在正常营养需求外,Gitelman 综合征患者需增加氯化钠及富含钾、镁等元素的食物,定期复查血钾水平,不断调整口服药物补充剂,血钾水平并不绝对要求控制在正常水平,妊娠期间可控制在 2.8~3.3 毫摩尔/升之间。
妊娠期通常禁用阻滞肾素-血管紧张素系统的药物,也不提倡使用非甾体类消炎药,多项病例报告提示,螺内酯、阿米洛利和/或依普利酮可在妊娠期安全使用。
围产期建议保持血钾控制在 4.0 毫摩尔/升以上,可 2 天查电解质,对于分娩方式而言,低钾、镁并非剖宫产指征,但若其导致胎儿生长受限、胎儿窘迫等严重并发症时需考虑行剖宫产术,术中要对血电解质进行检测,评估血钾、镁状况,以便及时补充,术后定期内分泌科就诊,补充缺失的电解质。
做好产前遗传咨询,评估 Gitelman 综合征后代患病风险,对预防本病有一定意义。
积极进行产前诊断,对于羊水过多的情况,通过超声诊断或甲胎蛋白检测,如未发现病因,必要时进行羊水穿刺留取羊水中脱落的胎儿细胞进行基因检测,以便出生前明确诊断,尽早开始治疗;对于疑似患者尽早明确诊断,积极治疗,这些对于防治出现并发症有重要意义。