丁香医生医学团队
田建卿内分泌科副主任医师
发布时间 2018年01月09日
最后修订时间 2023年11月13日
高尿酸血症,「病如其名」,从疾病名称的字面上就不难看出,血液里的尿酸水平增高就称之为高尿酸血症。
目前我国将高尿酸血症(HUA)定义为:正常嘌呤饮食状态下(相对于高嘌呤饮食而言,在后面会具体说到这个问题),成年人无论男性还是女性,非同日两次空腹血尿酸水平 >420 μmol/L(7 mg/dL)[1]。
虽然高尿酸血症属于一种终身性疾病,但如果没有出现肾功能损害、关节畸形等情况,那么患者经及时规范治疗后不影响日常生活和工作,通常以一般治疗(如饮食控制)、药物治疗等治疗手段为主[2]。若不及时处理,少数患者尿酸不能控制,会发展为痛风[2],加重病情。
患有高尿酸血症的人数逐年上升并呈现年轻化趋势[3]。
研究显示,中国高尿酸血症的总体患病率为13.30%[1],也就是说每 100 人中约有 13 位高尿酸血症患者,男性多于女性[2]。
而且患病情况有一定的地区差异,即南方和沿海经济发达地区较国内其他地区患病率高。可能与这些地区的人们摄入过多高嘌呤的海产品、动物内脏、肉类食品以及大量饮酒等因素有关[2,3]。
痛风一定有尿酸高的基础,但尿酸高不一定会出现痛风,有些人可能一辈子都只是尿酸高,而没有痛风发作的经历。
高尿酸和痛风的具体关系是这样的:
血液中尿酸的水平长期处于过高状态,如果未采取治疗措施,过高的尿酸就很容易超过其在血液中的溶解度,然后以结晶的形式析出,沉积在关节腔、肾脏等器官和组织,从而导致痛风和痛风性肾病等疾病的发生。
有数据显示,大约 5%~19% 的高尿酸血症患者会发生痛风[4],换句话说,每 100 位高尿酸血症患者中约有 5~19 位患者会发展为痛风。
高尿酸血症能不能发展为痛风,是因人而异的,但血尿酸浓度越高,就更容易形成尿酸盐结晶,发生痛风的可能性也就越大。
因此,如果刚刚发现尿酸有所升高的时候就要注意,保持健康的生活方式,少吃肉汤、尽量不喝酒和含糖饮料,每天喝足 2 000 mL 的水,每周保持一、两次 30 min 的有氧运动等;如果医生建议开始吃药降尿酸,一定要听从医生的建议规范治疗。
高尿酸血症要及早发现,并积极配合治疗,防止并发症的发生。发现高尿酸血症,需要去看内分泌科或风湿免疫科。
无症状: 高尿酸血症最常见也是最多见的表现是没有症状,称之为无症状性高尿酸血症。也就是说大多数高尿酸血症的患者可以终身没有任何不适症状,常常是在体检发现血尿酸增高才得知自己患有高尿酸血症。
关节病变: 表现为急性痛风性关节炎、痛风石、慢性关节炎。
肾脏损害: 表现为慢性高尿酸血症性肾病、肾结石及急性肾功不全。
尿酸是人体代谢所必须产生的物质,尿酸产生后,通过血液中运输,到达肾脏后由尿液排出。
正常情况下,尿酸的生成和排泄是平衡的。但当人体由于嘌呤代谢紊乱,造成血中尿酸生成增多和(或)排泄减少,就会出现高尿酸血症。
尿酸生成增多: 有外源性和内源性两种:
尿酸排出减少: 尿酸约有 2/3 需通过肾脏排出人体,当身体出现问题影响到肾脏或是患有肾脏疾病等导致肾脏功能下降时,肾脏排出尿酸就会减少,从而会引起血尿酸浓度升高。
有可能。
高尿酸血症的遗传模式非常复杂,简而言之本病与遗传关系密切,并受多种因素影响,比如环境因素,在有痛风家族史的人群,高尿酸血症患病率明显增高,也就是说患上高尿酸血症的概率明显增加,但并不意味着有家族史的人都会患病[7]。
高尿酸血症与其他「三高」,即高血糖、高血压、高血脂发生发展密切相关。
本病是糖尿病和高血压的独立危险因素,也就是说血尿酸水平越高,糖尿病及高血压的发病风险就越大,这两者之间可能存在因果关系[1];
尿酸水平与总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇(「坏」胆固醇)呈正相关,常常像难兄难弟,结伴出现;与高密度脂蛋白胆固醇这个「好」胆固醇呈负相关,一般有你没我。所以,控制好血脂和控制尿酸要同时做好。
健康人随着饮食结构不当和生活习惯变差,血尿酸有上升倾向。摄入高嘌呤食物以及饮酒等可有血尿酸的一过性上升。
因此在正常嘌呤饮食状态下,非同日两次空腹抽血化验血尿酸水平,成年人无论是男性还是女性,血尿酸超过 420 μmol/L,就可以诊断高尿酸血症。
除了进行血尿酸的测定,还要做其他一些辅助检查,用于进一步的确诊、病情的评估、为后续治疗方案的制定、治疗后效果的前后对比和评价。
血液化验:
尿液化验:
影像学检查: 如 X 线片、CT、核磁共振等,了解结石以及关节的情况。能谱 CT 相较于常规 CT 在痛风诊断中有较高的价值,不仅可以更好地检出痛风结石,还可以进行量化分析评估痛风病情的严重程度。高频超声(肌骨超声)可以帮助发现关节及周围组织尿酸盐晶体沉积甚至骨侵蚀状态。
血尿酸的测定,需要重复测定。
健康人随着饮食结构和生活习惯的改变,血尿酸可有上升倾向。摄入高嘌呤食物以及饮酒等可使尿酸有一过性上升。因此如果一次血尿酸水平升高,并不能立即作出诊断,需在正常嘌呤饮食状态下,不同的两天里重复测定空腹血尿酸水平。
24 小时尿尿酸的测定: 急性发作期尿酸盐与炎症的利尿作用可使尿尿酸排泄增多,此时检查对诊断意义不大。建议急性期过后,经过正常嘌呤饮食五天后再进行检测。
不一定。有高尿酸血症、有关节痛,需要排除其他关节病病变的可能。
需要。
高尿酸血症与代谢性疾病,如高血糖、高血脂、高血压,以及心脑血管疾病,如动脉硬化、冠心病、脑卒中等密切相关,因此不管高尿酸血症是否有症状,都应该给予积极的治疗。
高尿酸血症的治疗包括[1,2]:
抑制尿酸生成的药物常用的有别嘌醇及非布司他[2]。
降尿酸药物应持续使用。尿酸约 80% 来自于内源性(身体新陈代谢所产生),20% 来源于食物,控制饮食,血尿酸可以下降 60~90 μmol/L。由此可见,多数高尿酸血症或痛风患者血尿酸水平通过单纯饮食不能达到控制要求,因此需要持续降尿酸治疗,这样做比间断服用更能有效预防痛风发作。
另外,建议在血尿酸水平达标后,优化降尿酸药物至最小维持量,并持续使用,定期监测,病情稳定的情况下可每三月监测一次,了解血尿酸控制情况以及用药后相关副作用的情况。
不会产生依赖。
高尿酸血症是由于人体嘌呤代谢紊乱所造成的血中尿酸的生成增多和(或)排泄减少,身体尿酸的生成速度和排泄速度失去了平衡关系而导致的。这时需要借助于药物的作用来帮助人体恢复这个平衡。
随意停药可导致病情反复或复发,但并不代表存在药物依赖,且尚没有资料证明长期服用降尿酸药物会存在依赖性。
降尿酸刚开始治疗时,可因为血尿酸浓度急剧下降,这时候原本沉积在关节滑膜或软组织中的尿酸盐晶体可脱落溶解,诱发炎症,尿酸反渗入血液中,随血流又可渗透入到其他关节腔,诱发痛风发作。这种现象称为「二次痛风」或「转移性痛风」。
虽然会导致短时间内的多次疼痛发作,但从长远的治疗效果来看,这有利于关节腔内及周围的尿酸盐晶体的清除,有利于受累关节的恢复。
对于急性关节炎发作,如果之前未服用过降酸药物,那么在痛风急性期过后(约 2~4 周后)再考虑使用降尿酸药物。如果在服用降尿酸药物过程中出现痛风发作,那么这时不用停用降尿酸药物。
正在服用降尿酸药物治疗的患者如出现痛风急性发作,不需要停药[1], 在此基础上加用秋水仙碱,或非甾体消炎药(如双氯芬酸钠、布洛芬等)、必要时使用糖皮质激素(如强的松)控制急性炎症。
高尿酸血症因为病因不同,有的(如先天性嘌呤代谢障碍引起的高尿酸血症、白血病等恶性肿瘤继发的高尿酸血症等)目前尚不能彻底治愈,需要定期监测,长期甚至终身治疗。
高尿酸血症需要定期复查, 便于医生及时评价药物疗效、调整用药,以及监测降尿酸药物的不良反应。
开始用药时每 2~4 周检查血尿酸水平,根据检查结果调整药物治疗,直至达到血尿酸控制标准(血尿酸水平小于 360 μmol/L,对于有痛风石或痛风频繁急性发作的患者,血尿酸水平小于 300 μmol/L[7])。
达标后定期每三月复查一次血尿酸、肝肾功、血常规等,监测血尿酸及药物不良反应。确定控制达到目标后在接下来的一年中每六个月复查一次,此后一年复查一次。
未坚持健康的生活方式,自行中断药物治疗,未定期复查,都可能会导致高尿酸血症的复发。所以在医生指导下,坚持规范的治疗,定期复查,是非常关键的。
不是。
以前,人们认为尿酸是一种代谢废物,当形成结晶,在关节、肾脏等部位沉积后,可以诱发痛风性关节炎和肾结石病。但随着认识的不断深入,目前认为尿酸作为血液中的抗氧化剂,对大脑和神经系统具有一定的保护作用[10]。
因此,目前认为控制尿酸并不是越低越好,不建议将尿酸控制在 180 μmol/L 以下。
噻嗪类利尿剂(如氢氯噻嗪)、袢利尿剂(呋塞米)、吡嗪酰胺、阿司匹林、烟酸、乙醇等,会使尿酸升高[11],因为能竞争性抑制肾小管排泌尿酸,使用时需要权衡利弊。
对于需要服用利尿剂且合并高尿酸血症的患者,避免应用噻嗪类利尿剂[7]。小剂量阿司匹林(每日小于 325 mg)尽管升高血尿酸,但是作为心血管疾病的防治手段,不建议停用[12]。应遵从医嘱进行药物治疗。
高嘌呤食物主要包括:动物内脏,如心、肝、肾、脑、肠;部分水产,如带鱼、鲶鱼、凤尾鱼、基围虾等;部分汤,如浓肉汤、浓鱼汤、海鲜火锅汤;甲壳类,如蛤蜊、干贝、蟹等;应限制食用。
在痛风没有发作的时候坚持运动,控制体重。每日中等强度运动,如慢跑、太极拳、快走等 30 分钟以上,每周运动五天以上。肥胖者应减体重,使体重控制在正常范围之内。
目前尚未看到关于二者之间相关联系的研究和数据。
高尿酸血症在痛风发作期强调休息,保护疼痛的关节,有助于疼痛的缓解,待疼痛完全缓解,关节不红不肿了,再休息三天后开始适当运动。
对于痛风间歇期及无症状高尿酸血症患者提倡合理运动。高强度、剧烈运动时会产生乳酸,减少尿酸的排泄,升高血尿酸水平,因此对于高尿酸血症患者不提倡。
建议高尿酸血症患者进行低、中强度的有氧运动,例如散步、快走、慢跑、太极拳、跳舞、踢毽子、练瑜伽等。此外,需要注意的是运动量要循序渐进,切记不可操之过急!
健康饮食、多饮水、戒烟限酒、坚持运动、减轻体重对预防高尿酸血症有重要意义。规律按医嘱用药、定期复查有助于防止高尿酸血症复发。
在服用降尿酸药物的起始阶段,小剂量服用药物,而后缓慢增量,有助于避免或减少痛风发作[1]。
为预防急性痛风性关节炎的发作,还可以加用小剂量秋水仙碱。如果患者不能耐受秋水仙碱,小剂量非甾体抗炎药或糖皮质激素同样有用[1]。
对于有痛风发作的患者,将尿酸水平长期控制在 360 μmol/L 以下(不低于 180 μmol/L),部分患者需要长期控制在 300 μmol/L 以下,有利于防止反复发作。