丁香医生医学团队
欧阳春肾脏内科主任医师
发布时间 2018年09月30日
最后修订时间 2023年08月08日
狼疮是系统性红斑狼疮(SLE)的简称,是一种累及多系统、多器官的自身免疫性结缔组织病,所谓自身免疫即机体对自身的抗原发生免疫反应而导致自身组织细胞损害,所谓结缔组织病即自身结缔组织受到损害的疾病。
系统性红斑狼疮侵犯到肾脏时,发生肾脏的炎症,医学上常描述为免疫复合物性肾炎,是系统性红斑狼疮的主要合并症以及主要死亡原因之一,也是常见的继发性肾脏病。
狼疮肾炎的正确诊治对提高系统性红斑狼疮患者的生存率、改善预后(生存时间和生存质量)具有重要意义。
系统性红斑狼疮患者肾脏受累几乎为 100%,其中 45%~85% 有肾损害的临床表现。
本病在我国的患病率为 1/1000,高于西方国家报道的 1/2000,以女性多见,男女比为 1 : 8~9,尤其是 20~40 岁的育龄女性。
肾脏是人体的重要器官,它的基本功能是生成尿液,借以清除体内代谢产物及某些废物、毒物,同时经重吸收功能保留水份及其他有用物质,如葡萄糖、蛋白质、氨基酸、钠离子、钾离子、碳酸氢钠等,以调节水、电解质平衡及维护酸碱平衡。
肾脏同时还有内分泌功能,生成肾素、促红细胞生成素、活性维生素 D3、前列腺素、激肽等,又为机体部分内分泌激素的降解场所和肾外激素的靶器官。肾脏的这些功能,保证了机体内环境的稳定,使新陈代谢得以正常进行。
狼疮肾炎一般有系统性红斑狼疮的表现和肾脏病变的临床症状:
系统性红斑狼疮的表现:主要有发热、乏力、皮疹、体重减轻、浅表淋巴结肿大、紫癜、食欲不振、恶心、呕吐等。
肾脏病的表现:差异很大,可仅存在蛋白尿和(或)高血压但无症状,也可表现为血尿、浮肿、肾病综合征、急进性肾炎综合征等,病情可逐渐进展,晚期发生尿毒症,个别患者首次检查即为慢性肾衰竭。
狼疮性肾炎临床表现与病理类型具有一定的对应关系,但并不完全平行。病理分型为 6 型,临床表现不尽相同,具体如下:
确诊为狼疮性肾炎者,应尽早行肾活检,以利于依据不同肾脏病理特点制定治疗方案。
此病为多种原因引起的复杂性自身免疫性疾病,病因主要有:
长期以来,大量的研究证实,狼疮肾炎是多基因遗传病,其发病除与多种易感基因直接相关外,尚与环境因素、性激素以及机体对刺激应答时产生免疫反应的强度及炎症介质的数量等密切相关。
血液循环中免疫复合物形成与沉积,激活补体,引起炎性细胞浸润,凝血因子活化及炎症介质释放,导致肾脏损伤。
狼疮活动、高血压、蛋白尿、肾毒性药物、感染、心功能差、过度紫外线暴露等环境因素、妊娠等均容易导致病情加重或者复发。
狼疮性肾炎是由于系统性红斑狼疮累及到肾脏出现的,是免疫系统紊乱造成的免疫系统疾病,是不会通过任何途径传染的,所以与病人接触以及一起生活都没问题。
红斑狼疮肾病是属于自身免疫系统的病变,在任何年龄均可发病,通过大量的遗传流行性学调查证明,红斑狼疮肾病具有一定的遗传性,尤其在近亲当中的遗传性最高。
在做系统性红斑狼疮的相关检查同时,如血常规、生化、血沉、多种抗体等,若怀疑狼疮性肾炎还需做 24 小时尿蛋白定量、尿常规、肾功能、肾脏 B 超以及肾活检等检查以确定是否出现肾脏损害。
在确诊为 SLE 的基础上,有肾脏损害表现,如持续性蛋白尿(>0.5 g/d,或>+++)或管型(可为红细胞,血红蛋白,颗粒、管状或混合型),则可诊断为狼疮肾炎。诊断的金标准为肾活检(即肾穿刺)。需要注意的是,有条件者应做肾活检明确病理类型以指导治疗,单纯肾病要详细检查是否能确诊狼疮。
狼疮性肾炎易误诊为原发性肾小球疾病,通过认真检查有无多系统、多器官受累表现,多次检查血清 ANA、抗 dsDNA 抗体、抗 Sm 抗体等可资鉴别。
就诊时医生经常问:怕晒吗、晒后皮肤有什么反应、有没有脱发、有没有关节痛、有没有乏力、有没有发热、有没有食欲改变或精神异常、有没有浮肿,重点是小便是否发红、有没有泡沫、夜尿多不多、小便有没有减少等。
狼疮性肾炎患者存在患癌的高风险,以 B 细胞淋巴瘤为主。而由于常见血管炎、高血压、异常血脂、使用激素,发生动脉粥样硬化的并发症(如冠心病,缺血性中风)的风险也很高。
同时狼疮肾炎可使肾脏进行性损害,如不及时诊治,可致肾脏衰竭,甚至死亡。
狼疮肾炎的治疗原则:
狼疮性肾炎常用的治疗方式如下:
血管紧张素抑制控制高血压或蛋白尿;
活动性、可逆患者应用环磷酰胺和激素:
考虑到药物毒性,免疫抑制治疗适用于以下特点的患者:疾病活动、预后较差、有可逆的可能性。
进展性和可逆性狼疮肾炎通常是 Ⅲ 型或 Ⅳ 型,而是否应积极治疗 V 型狼疮肾炎目前尚不明确。
对增殖性狼疮肾炎治疗通常需联合细胞毒药物和皮质类固醇激素,有时其它免疫抑制剂。
对急性、潜在可逆性肾炎,用皮质激素加环磷酰胺和/或霉酚酸酯治疗。
肾移植治疗终末期肾脏疾病。
终末期狼疮肾炎患者经长期透析治疗后病情稳定、病情活动完全静止后(一般建议透析 1 年以上),可做肾移植手术,持续缓解的系统性红斑狼疮患者中,移植肾狼疮肾炎复发十分少见。
狼疮性肾炎多需要终身治疗,个人病情、治疗效果、相关并发症不同,治疗时间也有所不同。费用受多种因素影响,如医院设备水平,选择的疗法,患者病情,当地宏观调控,患者本人配合度等,切勿因经济原因错过最佳治疗时机。
狼疮肾炎治疗后虽能缓解,但易复发,且有病情逐渐加重的趋势。近年来由于对狼疮肾炎诊断水平的提高,轻型病例的早期发现以及糖皮质激素和细胞毒药物的合理应用,预后有明显改善,狼疮肾炎患者 10 年存活率已提高到 80%~90%。
早期规范治疗疾病可以完全缓解,如果患者没有缓解或者出现病情反反复复加重一定是治疗不规范,中晚期只要患者病情没有到完全危重不可逆转的状态,坚持规范的药物用量、疗程和给药方法,绝大部分狼疮病人都可以缓解。
一般病情活动期,最好 1~2 个月要复查一下。病情稳定后可以考虑 3 个月复查一次。
尿毒症期透析只是肾脏一种替代治疗,需结合其它治疗,若狼疮持续活动累及其它系统如神经系统,亦可死亡。
可用糖皮质激素治疗,并根据病情严重程度决定是否加用硫唑嘌呤,妊娠期加用低剂量乙酰水杨酸可减少胎儿死亡或流产,所以一旦复发应及时到正规医院就诊。
狼疮肾炎活动阶段必须注意休息,积极治疗,在病情控制后完全可以适当参加一些力所能及的工作,通常限于非体力工作。
未达到完全缓解的患者应避免怀孕。狼疮疾病活动时怀孕的风险非常大,容易出现早产、流产,甚至胎儿死亡。
另一方面,妊娠及分娩对孕妇也影响很大,患者的蛋白尿、血尿可显著加重,甚至出现急性肾功能不全。如果确实非常想怀孕,一定要明白怀孕可能带来的高风险,并且妊娠期间一定要得到医生的严密随访观察。
狼疮肾炎完全缓解六个月以后可以考虑怀孕。在怀孕期间必须严密监测蛋白尿、高血压和肾功能等指标,一旦出现异常,根据情况及时终止妊娠。