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简介

什么是不明原因发热?

不明原因性发热是指经过详细评估和诊断性试验仍无法确定病因的持续时间较长的发热性疾病。

1961 年,Petersdorf 和 Beeson 通过对一系列发热原因不明患者的观察后正式提出「不明原因发热」(fever of unknown origin,FUO) 的定义和分类,并沿用至今,成为经典的「不明原因发热」概念。即:

  • 多次测量体温均超过 38.3℃;

  • 发热至少持续 3 周;

  • 住院检查 1 周后仍不能明确诊断。

不明原因发热的发生率高吗?

未确诊的 FUO 所占比例在 20 世纪 30 年代超过 75%,20 世纪 50 年代下降到不足 10%。科学技术的进步极大改善并推动了 FUO 的鉴别诊断和治疗,故截至目前,真正的 FUO 并不多见,具体发生率尚不可知。

症状

不明原因发热分为哪几种类型?

不明原因发热分为 4 类:经典型不明原因发热和特殊人群的不明原因发热。特殊人群的不明原因发热又包括住院患者的不明原因发热、粒细胞缺乏患者的不明原因发热和 HIV 感染者的不明原因发热。

  • 经典型不明原因发热:发热持续 3 周以上,口腔体温至少 3 次 > 38.3℃(或至少 3 次体温在 1 天内波动 > 1.2℃),经过至少 1 周在门诊或住院的系统全面的检查仍不能确诊的一组疾病。系统全面的检查应至少包括三大常规,粪便隐血试验、肝功能、肾功能、电解质、血培养、胸部 X 线片和腹部 B 超。且患者无免疫缺陷相关疾病史。

  • 住院患者的不明原因发热:患者入院时无发热,入院后发热超过 3 天,口腔测体温至少 3 次 > 38.3℃(或至少 3 次体温 1 天内波动 > 1.2℃)。

  • 粒细胞缺乏患者的不明原因发热:患者存在粒细胞缺乏(中性粒细胞计数 <0.5×109个/L);发热超过 3 天,口腔测体温 > 38.3℃(或体温 1 天内波动 > 1.2℃);体液标本经培养 > 48 小时后结果显示阴性。

  • HIV 感染者的不明原因发热:确诊 HIV 感染,住院患者发热超过 3 天或门诊患者发热超过 3 周,口腔测体温 > 38.3℃(或体温 1 天内波动 > 1.2℃)。
病因

不明原因发热的可能病因有哪些?

不明原因发热的具体病因虽无法明确,但可能的病因还是有章可循的,大致可分为以下几类可能的病因:

  • 感染:各种病原体感染是最常见导致 FUO 的原因。需注意深在部位的感染灶,比如腹腔、盆腔、颅内、感染性心内膜炎、牙源性、肾盂肾炎、鼻窦炎。注意常见易忽视的病原体,比如结核、非结核分支杆菌、李斯特菌、布鲁菌、军团菌、伤寒菌、奴卡菌。少见的病原体有:Q 热病、巴贝虫病、莱姆病、无形体病/埃里希体病等。

  • 非感染性炎症病:常见的有系统性红斑狼疮、巨细胞动脉炎/风湿性多肌痛、类风湿关节炎、系统性血管炎、炎症性肠病;少见的有成人 still 病、家族性地中海热 (familial Mediterraneanfever,FMF)、高免疫球蛋白 D 综合征、Blau 综合征等。

  • 肿瘤:常见的有淋巴瘤、前白血病、肾癌、胰腺癌;少见的系统性肥大细胞增生症、心房粘液瘤等。

  • 其他:亚急性甲状腺炎、伪装热、肾上腺功能不全、Mollaret 动脉综合征(无菌性脑膜炎)、Caroli 病、婴儿骨皮质增生症( Caffey 病)等。
诊断

如何有效诊断不明原因发热?

不明原因发热的诊断多为一种排除性诊断,多需排除可能引起发热的其他原因后,仍无法解释的发热,方可诊断为「不明原因发热」,必要时可行诊断性治疗以协助诊断。

首先,医生应尽可能详细的了解病史、家族史、接触史

  • 家族性发热要小心自身炎症性类疾病,比如家族性地中海热、高免疫球蛋白 D 综合征、Blau 综合征等;

  • 海洋水、池水接触则小心非结核性分支杆菌;牛羊接触史提示布鲁斯菌;蜱虫叮咬史提示 Q 热、莱姆病等。

其次,医生应全面系统的体格检查

  • 切忌漏诊一些细节:眼睑、甲床、颞动脉、口腔、乳突/副鼻窦、心脏杂音、外阴及肛门。像皮肤脓疱、男性睾丸触诊、肛门指检就容易漏掉。

  • 皮肤的瘀斑瘀点提示病毒感染、感染性心内膜炎;皮肤感染灶则提示奴卡菌;睾丸病变往往提示布鲁斯菌、结节性动脉炎。肛门病变提示炎症性肠病。

再次,病人的前后对比非常重要

  • 比如心脏杂音的前后对比后差异可提示感染性心内膜炎。有时甚至比经胸壁心脏超声都可靠。

  • 肝脾的进行性增大往往提示特定感染、淋巴瘤或白血病等。

最后,应选择正确的检验、检查思路

  • 不建议从一开始大撒网的检验。应根据病史、体征等针对性常规检验、检查。比如常见病原学检查、血培养、降钙素原、经胸壁心脏超声、抗核抗体谱等。

  • 如果常规检查未能明确,则可以进一步检查。比如少见病原体检验、甲状腺功能、骨髓细胞学、淋巴结活检、经食管心脏超声。

  • 再进一步的考虑 PET-CT、PET-MRI 等等。
治疗

不明原因发热该如何治疗?

  • 找到病因是核心:不建议为了控制发热而盲目使用广谱抗生素、解热镇痛、甚至糖皮质激素。因为这样做往往会误导后续的诊疗。比如抗生素治疗后,血培养和活检组织培养的诊断率会下降。隐匿性脓肿可以因为抗菌药物而发热控制,但停抗菌药物后又反弹,甚至导致细菌耐药。找到感染灶做引流才能彻底解决问题。

  • 对于疑似对糖皮质激素敏感的风湿病等,也应尽可能明确诊断、并仔细评估病原体感染可能性后,再考虑使用激素治疗。

  • 发热病人应尽可能保证足够水分摄入、保证恰当的营养支持。营养不良则不利于病情康复。
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