阴道瘘是什么？

正常阴道只通向子宫，阴道瘘是指各种原因导致的阴道与邻近器官之间发生异常通道。包括膀胱阴道瘘、尿道阴道瘘、输尿管阴道瘘及直肠阴道瘘等。

发生阴道瘘后，可能会从阴道中流出尿液、粪水等异物，往往产生难闻的气味，浸湿衣裤或被褥，对健康和生活质量影响巨大。但阴道瘘可以通过手术治愈。

阴道瘘的类别有哪些？

• 根据患者症状可分为：尿瘘、粪瘘及混合性瘘。
• 根据患者瘘孔位置可分为：
• 膀胱阴道瘘：阴道与膀胱相通，阴道中漏出尿液。
• 尿道阴道瘘：阴道与尿道相通，瘘口位置可能位于尿道括约肌以上或者以下，后者阴道中漏尿可受控制。
• 输尿管阴道瘘：阴道与输尿管相通，随时可漏出尿液。
• 直肠阴道瘘等：阴道与直肠相通，可能漏出大便，形成粪瘘。

阴道瘘中的尿瘘主要表现是什么？

主要症状为阴道中流出尿液。产后或盆腔手术后出现阴道持续性流液是最常见、最典型的临床表现。根据瘘口的位置不同，可有不同的表现：

• 瘘口位于膀胱的最低位置（三角区或膀胱颈部）表现为持续性漏尿。
• 瘘口位于膀胱三角区以上的较高位置（高位膀胱阴道瘘），常表现为体位性漏尿，站立时可暂时无漏尿，平卧时则出现漏尿。
• 膀胱瘘孔较小者，膀胱充盈时才出现漏尿，即为充盈性漏尿。
• 位于尿道括约肌以下（下 1/3 段尿道）的尿道阴道瘘，一般能控制排尿，但排尿时，尿液会经阴道流出。
• 一侧输尿管阴道瘘者，除能自主排尿外，同时有尿液阵发性从阴道流出。

阴道瘘有可能出现外阴部、大腿内侧及臀部皮肤发红，并有皮疹吗？

有可能，因长期尿液刺激发生，还可能有浅表溃疡，伴外阴搔痒及灼痛，多有泌尿系统感染。

直肠阴道瘘患者一定会有大便从阴道排出吗？

不一定。

当瘘孔较大时，可有成形粪便排出，稀便时呈持续外流；瘘孔较小时，阴道内可无粪便排出，但有肠内气体自瘘孔经阴道排出，稀便时则从阴道流出。

阴道瘘时何时会有漏尿表现？

漏尿的发生时间与病因有关：

• 因难产胎头压迫组织坏死脱落者，多在产后 3～7 天漏尿；
• 手术损伤未立即修补者，在术后即漏尿；
• 腹腔镜下子宫切除术中所致的漏尿常发生于术后 1～2 周；
• 根治性子宫切除患者若发生损伤多在术后 10～21 天发生漏尿，多为输尿管阴道瘘；
• 放射损伤所致漏尿发生时间晚且常合并粪瘘。

阴道瘘影响正常性生活吗？

阴道瘘严重影响病人身心健康，由于日夜漏尿或腹泻时经阴道排粪水，往往产生难闻的气味，浸湿衣裤或被褥，对健康和生活质量影响巨大。

患者常见明显抑郁、自卑、焦虑，对性生活丧失兴趣，性欲低下，性高潮障碍。若阴道存在严重疤痕，还可出现性交困难或性交疼痛。直肠阴道瘘妇女性交时可出现经阴道排气或排液。患者的配偶也可能产生相应的心理障碍。

由于上述原因，夫妻性生活难以进行，以至发生情感障碍。个别患者可能产生严重的心理障碍，甚至自杀。

阴道瘘的主要治疗手段是手术，如可治愈，患者精神及健康状况会有好转，能够回归正常生活。

尿瘘主要是由什么原因引起？

• 产伤：以往产伤曾是引起尿瘘的主要原因，根据发病机制分为：

  • 坏死型尿瘘：由于骨盆狭窄、胎儿过大或胎位异常所致头盆不称，分娩的时间过长，特别是当阴道前壁、膀胱、尿道被挤压在胎头和耻骨联合之间（这个阶段属于第二产程），就会导致局部组织缺血坏死形成尿瘘。
  • 创伤型尿瘘：产科助产手术，尤其产钳助娩直接损伤。创伤型尿瘘远多于坏死型尿瘘。

• 妇科手术、经腹手术和经阴道手术损伤均有可能导致尿瘘。通常是由于手术时分离组织粘连，伤及膀胱、输尿管，或输尿管末端游离过度导致缺血，继而发生膀胱阴道瘘和输尿管阴道瘘。

• 外伤、放射治疗、膀胱结核、生殖泌尿道肿瘤、子宫托安放不当、局部药物注射等均能导致尿瘘。

• 先天性阴道瘘。

粪瘘主要是由什么原因引起的？

• 产伤可因胎头在阴道内停滞过久，直肠受压坏死而形成粪瘘。粗暴的难产手术操作、手术损伤导致 III 度会阴撕裂，修补后直肠未愈合及会阴撕裂后缝合缝线穿透直肠粘膜也可导致直肠阴道瘘。

• 盆腔手术，如子宫切除术，尤其是严重盆腔粘连分离时易损伤直肠，瘘孔位置一般在阴道穹窿处（阴道靠后靠末端部）。

• 感染性肠病如克罗恩病或溃疡性结肠炎，是引起直肠阴道瘘的另一重要原因。炎性肠病多累及小肠，但结肠和直肠也可发生。

• 生殖道发育畸形的手术易发生直肠阴道瘘。

• 长期安放子宫托不取、局部恶性肿瘤晚期浸润、放疗等，均可导致粪瘘。

• 先天性直肠阴道瘘。

阴道瘘如何判断？

根据病史及妇科检查可初步确定诊断。为进一步明确瘘孔的位置、大小、周围疤痕状况、尿道有否狭窄及双肾功能，应做亚甲蓝试验、膀胱镜检查、靛胭脂试验、静脉肾盂造影等。

较大的直肠阴道瘘，肛门指诊即能确诊，小瘘孔可用探针定位。

CT 尿路造影也可清楚显示肾盂、输尿管及膀胱的全貌。

亚甲蓝试验是什么？

将棉球逐一放在阴道顶端、中 1/3 处和远端。用稀释的亚甲蓝（一种蓝色的、作为颜色标志的对身体无害的物质）溶液 300 mL 充盈膀胱，然后逐一取出棉球，根据蓝染棉球情况，估计瘘孔位置：

• 若染色液自阴道壁小孔流出为膀胱阴道瘘；
• 棉球无色染或黄染提示可能输尿管阴道瘘。

未见蓝染又临床怀疑瘘的存在，可重置棉球后患者走动 30 分钟后再取出棉球查看。

直肠阴道瘘的判断需要做哪些检查？

• 对于瘘口的位置以探针插入瘘口探其走行，或在直肠镜下观察。必要时行瘘管造影以确定瘘口的位置。

• 阴道指诊：有时可在阴道后壁触及瘘口。

• 阴道窥器：检查大瘘孔，可在阴道窥器暴露下看到，瘘孔较小，或可见到一处小的鲜红的肉芽组织。

• 亚甲蓝注射试验在阴道内放置纱布，经直肠内注入亚甲蓝 10 mL，几分钟后取出纱布观察是否蓝染可确定有无阴道瘘。

• 探子探查：医生用子宫探子经阴道瘘口插入，另一手指伸入肛门时指端可触及探子头。

• 钡剂灌肠造影：有直肠阴道瘘存在时，可见钡剂流入瘘管。

阴道瘘应该看什么科？

妇科或妇产科。

阴道瘘如何治疗？

• 对尿瘘患者，医生会先行瘘孔周边疤痕切除及瘘孔缝合修补术。术后保持膀胱引流通畅，留置尿管 8～12 天，同时应用抗菌素预防感染。

• 粪瘘患者亦需手术治疗，瘘孔较大，疤痕严重者，先作结肠造瘘术。

尿路阴道瘘的手术什么时候做最合适？

• 直接损伤的尿瘘应尽早手术修补；
• 其他原因所致应等待 3 月，待组织水肿消退、局部血液供应恢复正常后再行手术；
• 瘘修补失败后至少等待 3 月后再次手术；
• 由于放疗所致的尿瘘可能需要更长的时间形成结痂，推荐 12 个月后再行修补。

粪瘘时什么时候做手术最好？

• 先天性粪瘘应在患者 15 岁左右月经来潮后再手术，过早手术易造成阴道狭窄。
• 压迫坏死性粪瘘，应等待 3～6 月后再行手术修补。

直肠阴道瘘出现粪漏时手术前要做哪些准备？

• 肠道准备：术前进 3 天流质饮食，同时口服肠道抗生素。手术前晚及当日晨清洁灌肠。
• 外阴及阴道准备：术前 3 天，以 1∶5 000 高锰酸钾坐盆，消毒棉球擦拭外阴及阴道。

阴道瘘一定要手术吗？

不一定。如：

• 发生于分娩或手术后不久的，较小的膀胱阴道瘘，可放置导尿管持续开放，充分引流膀胱内尿液，瘘孔收缩有自然愈合可能。
• 输尿管阴道瘘如果发生不久，可在膀胱镜下插入输尿管导管，引流患侧肾脏尿液，同时给予抗生素预防感染，瘘口有自然愈合可能。

尿瘘手术后，有哪些术后注意事项？

• 术后头 5 天可进食流质及无渣半流质饮食，使无大便可排。

• 术后第四天给液体石蜡，助患者排便，保持大便通畅，以防大便秘结用力影响修补缝合的切口。

阴道瘘患者是孕妇时怎么办？

应选择产后月经正常后再行瘘修补术。

阴道瘘修补术可以在月经来潮时进行吗？

一般选择月经干净后 3～7 天进行，首次手术修补失败后，再次手术时机同前次。

直肠阴道瘘患者术后会复发吗？

直肠阴道瘘是直肠与阴道相通，大多发生于先天性肛门直肠畸形。在女性直肠与阴道后壁邻接的长度约有 9 cm，因此在创伤、炎症等病变时该段直肠阴道隔膜上的任何部位均可发生直肠阴道瘘，会复发，复发的几率还比较高，复发后还可以再次手术。

直肠阴道瘘不手术能怀孕吗？

不合适，建议行手术治疗，否则容易引起阴道感染，会影响受孕或造成流产。

先天性阴道直肠瘘的手术需尽早完成吗？

不是，应在 15 岁左右月经来潮后再行手术，否则过早手术容易造成阴道狭窄。

阴道瘘可以通过微创手术（腹腔镜手术）治疗吗？

根据患者的瘘口的位置、大小等因素，决定开腹还是微创手术进行手术。

• 如为低位阴道瘘可经阴道修补。它也具有创伤小，对全身影响小，并发症少及可重复修补等优点。
• 当瘘口位置较高时，无法经阴道进行修补，则需要经腹手术。
• 若阴道瘘较大，瘘的情况复杂者需要经阴道经腹联合手术。经腹手术可以考虑在腹腔镜下进行，如膀胱内腹腔镜下膀胱阴道瘘修补术、腹腔镜下高位直肠阴道瘘修补术，目前已有病例成功完成腹腔镜下修补手术。

直肠阴道瘘术后饮食注意事项是什么？

• 直肠阴道瘘在饮食上注意适当的多吃一些富含蛋白质和维生素的食物，以满足伤口修复需要的营养。
• 避免抽烟喝酒。

阴道瘘对生育功能有影响吗？

阴道瘘最大的影响就是可能会造成感染，没有感染的情况下不会影响怀孕，但如果引起细菌感染阴道，甚至逆行感染子宫，那就可能影响怀孕。

阴道瘘患者可以阴道分娩吗？

不可以。因为可能导致胎儿出现感染等情况，也难以避免出现瘘道加重或是撕裂等情况。

阴道瘘如何预防？

绝大多数尿瘘可以预防，注意一些可能发生的危险因素，预防产科因素所致的尿瘘是关键。

• 疑有损伤者，留置导尿管 10 日，保证膀胱空虚，有利于膀胱受压部位血液循环恢复，预防尿瘘发生。
• 妇科手术时，对盆腔粘连严重、恶性肿瘤有广泛浸润等估计手术困难的情况，术前经膀胱镜放入输尿管导管，使术中易于辨认。
• 即使是容易进行的全子宫切除术，术中也须明确解剖关系后再行手术操作。术中发现输尿管或膀胱损伤，及时修补。如果可疑输尿管损伤，可及时置入输尿管导管或双 J 管作为支架引流。使用子宫托须定期取出。
• 子宫颈癌进行放射治疗时注意阴道内放射源的安放和固定，放射剂量不能过大。

进行以上手术时，虽然医生会非常小心，但仍然不能绝对避免尿瘘的发生，患者仍然要考虑这方面的风险。

粪瘘的预防：原则上与尿瘘的预防相同。分娩时注意保护会阴，预防会阴严重裂伤发生。会阴缝合后常规进行肛门指诊，发现有缝线穿透直肠粘膜，应立即拆除重新缝合。