被兔子咬了要不要打破伤风？

最近接到一个妈妈的咨询电话，称：孩子被兔子咬了，医生要求其接种预防破伤风的药，但国产药过敏，医生就推荐其接种进口药。于是这个妈妈就满世界找预防破伤风的进口药。

从电话里能感觉出这位妈妈非常担心。我也在担心，担心的是临床医生对外伤的处置陷入了机械思维和过度治疗的怪圈。

其实这种情况是不用打破伤风的！

为什么呢？

什么是破伤风？

破伤风的临床表现是抽筋、且有一定的死亡率；破伤风发病的直接原因是破伤风杆菌分泌的毒素，而不是破伤风杆菌本身；破伤风发病的根本原因是外伤导致了破伤风杆菌感染。

再补充两点：

1. 破伤风杆菌是一种讨厌氧气的细菌，在空气中很难繁殖，所以那些很深的伤口才是破伤风杆菌最喜欢聚集的地方；
2. 破伤风杆菌虽然普遍存在于自然界，但最多见是在土壤内。所以，那种被土壤中的锐器（比如钉子）深扎的伤口才是破伤风最最可能现身的地方。

如何预防破伤风

最简单的就是避免外伤。

但恐怕谁也不能保证一辈子不受伤，所以还有两招可以有效预防破伤风：

1. 事前预防接种

是指现在没有受伤，但先把破伤风疫苗接种好，受伤时就无需担心中招问题。这就是所谓「治未病」的最高境界，多数疫苗接种都按这个策略执行。

目前单独的破伤风疫苗已被淘汰，使用最多的是白喉 + 百日咳 + 破伤风的联合疫苗（白百破疫苗）和白喉 + 破伤风联合疫苗（白破疫苗）。这两个疫苗在我国为免费接种，孩子 2 岁前接种 4 剂白百破疫苗，6 岁再接种 1 剂白破疫苗，相当于 6 岁以内接种了 5 剂破伤风疫苗。

一般其对破伤风的预防效果至少可以维持到 10 岁甚至更久。

2. 事后预防接种

是指现在受伤了，且这个伤口有可能导致破伤风，且患者当前对破伤风的免疫力情况不明确（不记得是否接种过疫苗，或离最后接种日期已经隔了很久）。这种情况下，马上接种含破伤风成分的疫苗可能来不及产生免疫力，需要接种直接针对破伤风毒素的抗体，这种抗体的学名叫被动免疫制剂（破伤风被动免疫制剂简称为「破免」）。

目前，破免有两种生产方式：一种是将破伤风疫苗接种在马匹身上，马匹产生免疫力后，从马血中提取的抗体，被称为「马源破免」；还有一种是接种在人体上进行提取，被称为「人源破免」。

马源破免价格便宜，但一个很大的安全问题是可能造成患者严重过敏；人源破免则基本无需考虑过敏，但价格昂贵。

前述咨询电话中提到的「国产药过敏，要找进口药」，其实就是说的对马源破免过敏，需要改用人源破免；不过人源破免是血液制品，国家尚未批准进口的人源破免上市，国内只有国产的马源破免和人源破免。

背景知识介绍完了，我们就可以结合那个咨询电话的主要内容来分析本文的主题：

兔子咬了，要不要接种破免？

1. 被咬的是孩子

既然是孩子，那么以我国目前普遍的预防接种水平而言，孩子接种过完整 5 剂破伤风疫苗的可能性很大，且超出免疫力有效期限的可能性不太大。

2. 是兔子咬伤的

兔子的牙齿当然不算干净（人类的牙齿也不比兔子的牙齿干净吧），但比土壤显然干净很多，所以兔子牙齿上有破伤风杆菌的可能性是微乎其微；兔子是吃草的，牙齿按功能分都是切齿和臼齿，没有那种尖锐的犬齿，所以即使咬人也只是造成浅表出血，不太可能造成那种很深的、适合破伤风杆菌繁殖的伤口。

3. 伤口处理

虽然咨询电话中没提及，但外科处理伤口有一定的规范，一般是要清创和消毒。

清创可以最大程度用物理的方式冲洗掉伤口内的微生物；消毒是用化学的方法来进一步杀灭伤口内的微生物。两种方法联合使用，对于预防伤口细菌感染的贡献很大，以至于一般情况下无需再使用抗生素。

特别是如果怀疑破伤风感染，消毒时常用双氧水。双氧水，顾名思义，富含氧。能够在伤口内营造氧气充沛的环境，破伤风杆菌很难繁殖。

兔子咬了，要不要打破伤风？

基于上述分析，我的结论是：该咨询电话描述的情况完全没有必要使用破免，只需常规的外科伤口处理。

其实，与这个咨询电话类似的情况很多，但临床医生却普遍要求患者使用破免，而忽略考虑患者本身的预防接种情况以及致伤的具体情况。也许「外伤使用破免」是作为规范写入教科书的，但这个原则太过粗糙，难以指导具体的实践。临床医生应该深刻理解破伤风的致病机理、掌握目前我国公民接受预防接种的整体情况、详细询问每一例患者的疫苗接种史、对致伤过程和伤口情况进行评估，最后决定是否向患者推荐使用破免。

在接听这个咨询电话的最后，我开玩笑地说：那医生还应该建议你使用抗生素预防伤口感染喽？没想到这个妈妈回答说：医生确实还建议使用抗生素。

我觉得有点无话可说了。联想到之前多起患者伤害医生的恶性事件，我想临床医生所处的环境确实非常糟糕，已经到了要把一切能用的诊治手段都用上，以避免自己犯错误被患者投诉甚至被砍。

作者：疫苗与科学

图片来源：站酷海洛创意